Определение 🩺 🧬
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) — персистирующее воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное приводить к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме ⚠️.
Заболевание характеризуется длительным течением, вариабельностью клинических проявлений и постепенной утратой функции печени.
Этиология 🦠📌
Основные причинные вирусы:
| Вирус | Особенности |
|---|
| HBV (гепатит В) | Наиболее частая причина ХВГ |
| HCV (гепатит С) | Высокая частота хронизации |
| HDV (гепатит D) | Дефектный вирус, патогенен только при наличии HBV |
Характерная черта вирусов гепатита — значительная генетическая вариабельность, мутации, влияющие на течение, клиническую картину и эффективность терапии.
Другие вирусы (TTV, SEN, HGV) и представители группы Herpesviridae (EBV, HSV, CMV) — значимого доказанного вклада в развитие ХВГ не имеют.
Эпидемиология 🌍📊
Хронический вирусный гепатит B (HBV)
- Хронический гепатит развивается у 1–5% взрослых, инфицированных HBV.
- В мире ежегодно от HBV-ассоциированных заболеваний печени умирает около 1 млн человек.
- Число инфицированных — до 400 млн человек.
- Распространённость по регионам:
- США, Западная Европа — 0,5–2%
- Юго-Восточная Азия, Африка — 10–15%
- Россия — около 5%
Хронический вирусный гепатит C (HCV)
- После инфицирования HCV хроническая инфекция развивается у 60–80% пациентов.
- В мире инфицированы около 200 млн человек.
- Распространённость — 0,3–14,5%, в России — 0,7–1,2%.
Хронический вирусный гепатит D (HDV)
HDV — дефектный вирус, вызывающий поражение печени только при наличии HBV.
Механизмы развития:
| Ситуация | Характеристика | Вероятность хронизации |
|---|
| Коинфекция (HBV + HDV одновременно) | Одновременное заражение | 5–10% |
| Суперинфекция (HDV на фоне HBV) | «Наслаивание» HDV на уже существующий HBV | ≈90% |
Число инфицированных HDV — 10–20 млн человек, преобладание в регионах Ближнего Востока, Южной Европы, Дальнего Востока.
Пути передачи 🩸⚠️
Основной механизм для HBV, HCV, HDV — парентеральный:
- переливание крови и её компонентов;
- инъекционное употребление наркотиков;
- татуаж, пирсинг;
- использование инфицированных медицинских инструментов.
Для HBV также характерны:
- половой путь;
- перинатальная передача (от матери к ребёнку).
Схема эпидемиологии
flowchart TB
%% --- Основная структура ---
A["Вирусы гепатита 🦠"]:::main --> B["Хронический вирусный гепатит 🧬"]:::main
B --> C["Развитие осложнений:\n• Цирроз печени ⚠️\n• Гепатоцеллюлярная карцинома 🧨"]:::risk
%% --- Вирусы ---
A --> A1["HBV\nВысокая распространённость\nХронизация 1–5%"]:::hbv
A --> A2["HCV\nХронизация 60–80%"]:::hcv
A --> A3["HDV\nПатогенен только с HBV"]:::hdv
%% --- HDV ветвление ---
A3 --> D1["Коинфекция HBV+HDV\nХронизация 5–10%"]:::soft
A3 --> D2["Суперинфекция\nХронизация ~90%"]:::bad
%% --- Пути передачи ---
B --> P["Пути передачи 🩸"]:::path
P --> P1["Парентеральный:\nкровь, инъекции, инструменты"]:::node
P --> P2["Половой путь (HBV)"]:::node
P --> P3["Перинатальный путь (HBV)"]:::node
%% === Стили ===
classDef main fill:#f3f4f6,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.2px,color:#111827,border-radius:8px;
classDef hbv fill:#eef2ff,stroke:#c7d2fe,color:#1e1b4b;
classDef hcv fill:#ecfdf5,stroke:#a7f3d0,color:#064e3b;
classDef hdv fill:#fef3c7,stroke:#fde68a,color:#92400e;
classDef risk fill:#fee2e2,stroke:#fecaca,color:#7f1d1d;
classDef path fill:#e0f2fe,stroke:#bae6fd,color:#0c4a6e;
classDef soft fill:#f3f4f6,stroke:#d1d5db,color:#374151;
classDef bad fill:#fee2e2,stroke:#fecaca,color:#991b1b;
classDef node fill:#ffffff,stroke:#d1d5db,color:#374151;
Патогенез 🧬🔥
Повреждение печени при хроническом вирусном гепатите обусловлено иммуноопосредованным лизисом инфицированных гепатоцитов, на поверхности которых экспрессируются вирусные антигены.
Сила иммунного ответа зависит от:
- характера инфицирования (доза, механизм, генотип, вариабельность вируса);
- индивидуальных особенностей макроорганизма (пол, возраст, этническая принадлежность, иммуногенетические параметры).
Иммунологическая основа хронизации 🧩
При хроническом вирусном гепатите отмечается неполноценность Т-клеточного звена, что делает невозможным полноценную элиминацию вируса.
→ Возникает персистирующее иммунное воспаление, активирующее фиброгенез и ведущее к:
- циррозу печени,
- гепатоцеллюлярному раку.
Прямое цитопатическое действие ⚠️
Для гепатитов С и D предполагается наличие дополнительного прямого повреждающего действия вируса на гепатоциты.
Внепечёночная репликация и системность процесса 🌐
Установлено, что вирусы гепатита способны реплицироваться вне печени, что объясняет многосистемность заболевания:
Хронический вирусный гепатит — это системная вирусная инфекция.
Два патогенетических механизма внепечёночных проявлений:
| Механизм | Суть |
|---|
| Иммунокомплексный | Циркулирующие иммунные комплексы (АГ вируса + АТ) → васкулиты |
| Цитотоксический | Реакции гиперчувствительности замедленного типа |
Схема патогенеза
flowchart TB
%% === Основной механизм ===
A["Инфицирование вирусами гепатита 🦠"]:::main --> B["Иммуноопосредованный лизис гепатоцитов 🧬"]:::main
B --> C["Хроническое иммунное воспаление 🔥"]:::node
C --> D["Фиброгенез → Цирроз печени ⚠️"]:::ends
C --> E["Риск гепатоцеллюлярного рака 🧨"]:::ends
%% --- Иммунная слабость ---
A --> F["Дефект Т-клеточного звена\n→ невозможность элиминации вируса"]:::soft
%% --- Прямое повреждение ---
A --> G["Прямое цитопатическое действие (HCV, HDV)"]:::soft
%% --- Системность процесса ---
C --> H["Внепечёночная репликация → системная инфекция 🌐"]:::path
%% --- Механизмы внепечёночных проявлений ---
H --> I["Иммунокомплексные реакции → васкулиты"]:::risk
H --> J["Гиперчувствительность замедленного типа → цитотоксичность"]:::risk
%% --- Криоглобулинемия ---
H --> K["Смешанная криоглобулинемия ❄️"]:::hcv
K --> L["Пурпура, артралгии, слабость\n(триада Мельтцера)"]:::hcv
K --> M["Мезангиокапиллярный нефрит"]:::bad
%% === Стили ===
classDef main fill:#f3f4f6,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.2px,color:#111827,border-radius:8px;
classDef soft fill:#e5e7eb,stroke:#d1d5db,color:#374151;
classDef node fill:#ffffff,stroke:#d1d5db,color:#1f2937;
classDef ends fill:#fee2e2,stroke:#fecaca,color:#7f1d1d;
classDef path fill:#e0f2fe,stroke:#bae6fd,color:#0c4a6e;
classDef risk fill:#fef3c7,stroke:#fde68a,color:#92400e;
classDef hcv fill:#ecfdf5,stroke:#a7f3d0,color:#065f46;
classDef bad fill:#fee2e2,stroke:#fecaca,color:#991b1b;
Клиническая картина 🩺📌
Хронический вирусный гепатит отличается латентным и длительным течением. Часто симптомы появляются спустя годы, нередко — уже на стадии цирроза.
Ранние и малоспецифичные проявления 😴
Чаще всего единственными жалобами длительное время являются:
- общая слабость,
- быстрая утомляемость
— проявления астенического синдрома.
Дополнительные симптомы:
- артралгии;
- отсутствие аппетита;
- постоянная боль в правом подреберье.
Признаки прогрессирования 📉
Появление:
- желтухи,
- асцита,
- кровоподтёков при минимальной травме,
- длительных кровотечений
→ свидетельствует о выраженной печёночной недостаточности и развитии терминальной стадии — цирроза печени.
Внепечёночные проявления 🌐 🧠
Отмечаются у 15–40% пациентов. Иногда они опережают признаки поражения печени, усложняя диагностику.
При хроническом гепатите В возможны:
- узелковый полиартериит;
- хронический гломерулонефрит.
При хроническом гепатите С встречаются:
- артралгии;
- артриты;
- сосудистая пурпура;
- мезангиокапиллярный нефрит.
Большинство этих проявлений обусловлено смешанной криоглобулинемией.
Криоглобулинемия при ХГС ❄️🩸
Криоглобулины — иммунные комплексы, которые in vitro выпадают в осадок при низкой температуре.
Клинические проявления (триада Мельтцера):
- прогрессирующая слабость;
- кожная пурпура;
- артралгии.
Хронический гепатит С — основной этиологический фактор криоглобулинемии (до 80% случаев).
- У 30–50% пациентов с ХГС обнаруживают криоглобулины.
- У 10–20% — появляются клинические симптомы.
- Самое тяжёлое проявление — мезангиокапиллярный нефрит.
Ассоциированные заболевания 🎗️
При ХГС обсуждают связь с:
- В-клеточной лимфомой (криоглобулинемия — фактор риска),
- сухим кератоконъюнктивитом (синдром Шегрена),
- синдромом Рейно,
- миокардитом,
- полимиозитом,
- красным плоским лишаем,
- поздней кожной порфирией.
Диагностика 🩺🔬
Лабораторные и инструментальные исследования ⚗️🧪
Диагностическая оценка хронического вирусного гепатита основана на сочетании биохимических показателей, вирусологических маркеров, морфологической оценки печени и инструментальных методов.
Биохимические изменения ⚠️🧬
Основные лабораторные сдвиги связаны с цитолитическим синдромом — маркером повреждения гепатоцитов.
Ключевые показатели:
- повышение АСТ и АЛТ;
- повышение билирубина (преимущественно прямой фракции);
- высвобождение ферментов в кровь при некрозе гепатоцитов.
Особенности:
- У 25–35% пациентов с ХГС активность АЛТ и АСТ может оставаться нормальной.
- Для ХГD характерна очень высокая активность аминотрансфераз — в 5–10 раз выше нормы.
- Стойкая гипербилирубинемия обычно сочетается с нарушением синтетической функции печени(гипоальбуминемия, сниженная холинэстераза, ↑ протромбиновое время) и наблюдается преимущественно при декомпенсированном циррозе.
Дополнительные лабораторные маркеры 🧬📌
Гипергаммаглобулинемия
У пациентов с хроническим вирусным гепатитом часто выявляют повышение γ-глобулинов.
α-фетопротеин
Значимое повышение > 100 мкг/л (норма 0–10 мкг/л) — тревожный признак возможного гепатоцеллюлярного рака.
Лабораторные признаки криоглобулинемии ❄️🩸
| Показатель | Изменение |
|---|
| Ревматоидный фактор | Высокий титр |
| Комплемент (особенно C4) | Снижен |
| Криоглобулины | Обнаруживаются в крови |
Вирусологическая диагностика 🧫🧬
Диагностика этиологии основана на:
- выявлении антигенов вируса и антител методом ИФА;
- обнаружении вирусной ДНК или РНК с помощью ПЦР.
Маркеры HBV:
| Маркер | Значение |
|---|
| HBsAg | Основной скрининговый маркер;
сохранение > 6 мес → хронизация |
| HBeAg | Маркер репликации, присутствует у большинства ДНК-позитивных больных |
| АТ к HBcAg IgM | Активная инфекция |
| АТ к HBcAg IgG | Контакт с вирусом; сохраняются пожизненно (перенесённая или хроническая инфекция) |
| HBV DNA | Главный показатель репликации |
Особенности HBV:
- выделяют 8 генотипов (A–H) с разным географическим распределением;
- вирус обладает высокой скоростью мутаций;
- встречаются мутации, нарушающие синтез HBeAg → формирование HBeAg-негативного варианта ХГВ.
Маркеры HCV:
- выявление АТ к различным белкам вируса;
- обнаружение РНК HCV → признак хронической инфекции;
- 6 ключевых генотипов (в РФ, Европе, США — 1, 2, 3).
Определение генотипа обязательно для выбора схемы лечения и оценки прогноза.
Маркеры HDV:
- выявление АТ класса IgM к антигенам вируса;
- обнаружение РНК HDV.
Морфологическая диагностика 🧬🧪🔍
Биопсия печени — ключевой метод для оценки:
- степени воспалительной активности;
- выраженности фиброза;
- наличия специфических морфологических признаков.
Морфологические особенности:
- Для ХГВ возможны «матовостекловидные» гепатоциты, содержащие HBsAg.
- Для ХГС типично скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов.
Для стандартизированной оценки применяют индекс гистологической активности и индекс фиброза.
Шкала METAVIR 📊🧬
Индекс гистологической активности (A)
| «Ступенчатый» некроз | Дольковый некроз | Индекс активности | Интерпретация |
|---|
| 0 | 0 | A0 | Нет активности |
| 1 | 0–1 | A1 | Низкая активность |
| 2 | 0–2 | A2 | Средняя активность |
| 3 | 1–2 | A3 | Высокая активность |
Индекс фиброза (F)
| Описание | Индекс |
|---|
| Нет фиброза | F0 |
| Фиброз портальных трактов без септ | F1 |
| Фиброз портальных трактов с единичными септами | F2 |
| Многочисленные септы | F3 |
| Цирроз | F4 |
Схема диагностики
flowchart TB
%% ================= Крупные разделы =================
A["Подозрение на ХВГ 🩺"]:::main
%% --- Лабораторная диагностика ---
subgraph LAB["Лабораторная диагностика 🔬"]
direction LR
LB1["Цитолиз"]:::node
LB1 --> LB1a["↑ АЛТ"]:::node
LB1 --> LB1b["↑ АСТ"]:::node
LB1 --> LB1c["↑ билирубин"]:::node
LB2["Нарушение синтеза"]:::node
LB2 --> LB2a["Гипоальбуминемия"]:::node
LB2 --> LB2b["↓ холинэстеразы"]:::node
LB2 --> LB2c["↑ протромбиновое время"]:::node
LB3["↑ γ-глобулинов"]:::node
LB4["α-фетопротеин"]:::bad
LB4 --> LB4a[">100 мкг/л → риск ГЦК"]:::bad
LB5["Криоглобулинемия"]:::hcv
LB5 --> LB5a["РФ ↑"]:::hcv
LB5 --> LB5b["C4 ↓"]:::hcv
LB5 --> LB5c["Криоглобулины +"]:::hcv
end
%% --- Вирусологические методы ---
subgraph VIR["Вирусологические методы 🧬"]
direction LR
VC1["ИФА"]:::hbv
VC1 --> VC1a["HBsAg"]:::hbv
VC1 --> VC1b["HBeAg"]:::hbv
VC1 --> VC1c["АТ к HBcAg"]:::hbv
VC2["ПЦР"]:::main
VC2 --> VC2a["HBV DNA"]:::main
VC2 --> VC2b["HCV RNA"]:::main
VC2 --> VC2c["HDV RNA"]:::main
VC3["Определение генотипа"]:::soft
VC3 --> VC3a["HBV"]:::soft
VC3 --> VC3b["HCV"]:::soft
end
%% --- Морфология печени ---
subgraph MOR["Морфология печени 🔍"]
direction LR
MD0["Биопсия печени"]:::node
MD1["Активность (A)\nMETAVIR"]:::soft
MD2["Фиброз (F)\nMETAVIR"]:::soft
MD3["Специфические признаки"]:::path
MD3 --> MD3a["Матовостекловидные гепатоциты (HBV)"]:::path
MD3 --> MD3b["Лимфоидные фолликулы (HCV)"]:::path
end
%% --- Связи ---
A --> LAB
A --> VIR
A --> MOR
%% ====================== Стили ======================
classDef main fill:#f3f4f6,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.3px,color:#111827,border-radius:10px;
classDef node fill:#ffffff,stroke:#d1d5db,color:#1f2937;
classDef soft fill:#eef2ff,stroke:#c7d2fe,color:#3730a3;
classDef bad fill:#fee2e2,stroke:#fecaca,color:#991b1b;
classDef hcv fill:#ecfdf5,stroke:#a7f3d0,color:#065f46;
classDef path fill:#e0f2fe,stroke:#bae6fd,color:#0c4a6e;
classDef hbv fill:#fff7ed,stroke:#fed7aa,color:#9a3412;
%% Стили субграфов (мягкие, но не белёсые)
style LAB fill:#f8fafc,stroke:#e2e8f0,stroke-width:1px,color:#1e293b;
style VIR fill:#fefce8,stroke:#f1e8b8,stroke-width:1px,color:#3f3f1f;
style MOR fill:#f0fdf4,stroke:#bbf7d0,stroke-width:1px,color:#064e3b;
Лечение 🧬💊
Основой терапии хронического вирусного гепатита является противовирусное лечение, направленное на:
- элиминацию вируса из организма;
- подавление воспаления в печени;
- профилактику прогрессирования до цирроза и его осложнений.
Критерии успешного лечения 🎯
- стойкая вирусная элиминация (отсутствие ДНК/РНК вируса в крови);
- нормализация активности аминотрансфераз;
- улучшение морфологической картины печени.
Выбор препарата полностью определяется этиологией вирусного гепатита.
Лечение хронического гепатита В (HBV) 🟦🧬
Препараты
| Группа | Препараты | Особенности |
|---|
| α-интерфероны | Интерферон-α:
5 млн ЕД ежедневно или
10 млн ЕД ×3 раза/нед (в/м или п/к) | HBeAg(+): 4–6 мес;
HBeAg(–): 12 мес;
эффективность 15–35% |
| Пегилированные интерфероны | Пегинтерферон-α-2a 180 мкг/нед;
Пегинтерферон-α-2b 1,5 мг/кг/нед | Курс 12 мес |
| Нуклеозидные аналоги | Ламивудин 100 мг/сут;
Телбивудин 600 мг/сут;
Энтекавир 0,5 мг/сут | Прямое противовирусное действие — подавление репликации вируса |
Длительность терапии HBV
- HBeAg(+): до сероконверсии (исчезновение HBeAg и появление анти-HBe) + ещё 6–12 мес
- HBeAg(–): длительная терапия — 2–3 года
Лечение хронического гепатита С (HCV) 🟩🧬
Стандарт терапии — пегинтерферон-α + рибавирин.
| Компонент | Схема |
|---|
| Пегинтерферон-α | 1 раз в неделю |
| Рибавирин | 12–15 мг/кг/сут внутрь |
Длительность лечения
| Генотип | Длительность | Эффективность |
|---|
| 1 и 4 | 12 мес | 40–60% |
| 2 и 3 | 6 мес | 70–90% |
Лечение хронического гепатита D (HDV) 🟨🧬
Показаны высокие дозы интерферонов.
| Препарат | Схема | Эффективность |
|---|
| Интерферон-α | 5–10 млн ЕД ежедневно или через день, не менее 12 мес | < 15% |
Побочные эффекты терапии ⚠️😬
Интерфероны:
- гриппоподобный синдром;
- кожная сыпь;
- астения;
- цитопении;
- депрессия;
- аутоиммунные реакции.
Большинство явлений обратимы после отмены препарата.
Рибавирин:
- гемолиз → анемия (основное НЯ);
- беременность — абсолютное противопоказание.
Нуклеозидные аналоги (ламивудин):
- риск появления устойчивых мутантных штаммов HBV, что ведёт к рецидиву заболевания.
Дополнительная терапия 🌿
При синдроме холестаза возможно назначение:
- урсодезоксихолевой кислоты — 10–15 мг/кг/сут (2–3 раза в день).
Прогноз 🧭📉
Риск цирроза:
| Этиология | Вероятность цирроза |
|---|
| HBV / HCV | 20–25% за 20–40 лет |
| HDV | 60–80% (течение наиболее агрессивное) |
Факторы ускоренного прогрессирования:
- алкоголь;
- коинфекции;
- иммуносупрессия;
- стеатоз печени.
Гепатоцеллюлярная карцинома 🧨
HBV и HCV — ведущие причины гепатоцеллюлярного рака.
Терминальная стадия (цирроз декомпенсированный)
С осложнениями:
- асцит;
- печёночная энцефалопатия;
- ЖК-кровотечение;
- выраженная печёночная недостаточность.
5-летняя выживаемость без трансплантации — 15–20%.
Влияние терапии
Успешное противовирусное лечение:
- снижает риск цирроза;
- предотвращает осложнения;
- улучшает долгосрочную выживаемость.
Схема лечения и прогноза
flowchart TB
TH["Противовирусная терапия 💊"]:::main
%% ====================== HBV ======================
subgraph HBV["Лечение HBV 🟦"]
direction LR
HBV1["α-интерферон"]:::node
HBV1 --> HBV1a["5 млн ЕД ежедневно"]:::node
HBV1 --> HBV1b["10 млн ЕД ×3 раза/нед"]:::node
HBV1 --> HBV1c["HBeAg(+): 4–6 мес"]:::node
HBV1 --> HBV1d["HBeAg(–): 12 мес"]:::node
HBV1 --> HBV1e["Эффективность 15–35%"]:::soft
HBV2["Пегилированные ИФН"]:::node
HBV2 --> HBV2a["Пег-ИФН-α-2a 180 мкг/нед"]:::node
HBV2 --> HBV2b["Пег-ИФН-α-2b 1.5 мг/кг/нед"]:::node
HBV2 --> HBV2c["Курс 12 мес"]:::soft
HBV3["Нуклеозидные аналоги"]:::soft
HBV3 --> HBV3a["Ламивудин 100 мг/сут"]:::node
HBV3 --> HBV3b["Телбивудин 600 мг/сут"]:::node
HBV3 --> HBV3c["Энтекавир 0.5 мг/сут"]:::node
HBV3 --> HBV3d["HBeAg(+): до сероконверсии → ещё 6–12 мес"]:::node
HBV3 --> HBV3e["HBeAg(–): терапия 2–3 года"]:::node
end
TH --> HBV --> AE
%% ====================== HCV ======================
subgraph HCV["Лечение HCV 🟩"]
direction LR
HCV1["Пегинтерферон-α"]:::node
HCV1 --> HCV1a["1 раз в неделю"]:::node
HCV2["Рибавирин"]:::node
HCV2 --> HCV2a["12–15 мг/кг/сут"]:::node
HCV3["Длительность лечения"]:::soft
HCV3 --> HCV3a["Генотип 1 и 4 → 12 мес"]:::node
HCV3 --> HCV3b["Эффективность 40–60%"]:::soft
HCV3 --> HCV3c["Генотип 2 и 3 → 6 мес"]:::node
HCV3 --> HCV3d["Эффективность 70–90%"]:::soft
end
TH --> HCV --> AE
%% ====================== HDV ======================
subgraph HDV["Лечение HDV 🟨"]
direction TB
HDV1["Интерферон-α"]:::node
HDV1 --> HDV1a["5–10 млн ЕД ежедневно или через день"]:::node
HDV1 --> HDV1b["Курс ≥12 мес"]:::node
HDV1 --> HDV1c["Эффективность <15%"]:::bad
end
TH --> HDV
%% ====================== Побочные эффекты ======================
subgraph AE["Побочные эффекты ⚠️"]
direction TB
AE1["Интерфероны"]:::risk
AE1 --> AE1a["Гриппоподобный синдром"]:::node
AE1 --> AE1b["Кожная сыпь"]:::node
AE1 --> AE1c["Астения"]:::node
AE1 --> AE1d["Цитопения"]:::node
AE1 --> AE1e["Депрессия"]:::node
AE1 --> AE1f["Аутоиммунные реакции"]:::node
AE2["Рибавирин"]:::risk
AE2 --> AE2a["Гемолиз → анемия"]:::node
AE2 --> AE2b["Беременность — противопоказание"]:::bad
AE3["Ламивудин"]:::risk
AE3 --> AE3a["Резистентность → рецидив"]:::bad
end
HDV --> AE
%% ====================== Дополнительная терапия ======================
subgraph ADD["Дополнительная терапия 🌿"]
direction TB
ADD1["Урсодезоксихолевая кислота"]:::path
ADD1 --> ADD1a["10–15 мг/кг/сут"]:::node
ADD1 --> ADD1b["2–3 раза в день"]:::node
ADD1 --> ADD1c["При синдроме холестаза"]:::soft
end
TH --> ADD
%% ====================== Стили ======================
classDef main fill:#f3f4f6,stroke:#d1d5db,stroke-width:1.3px,color:#111827,border-radius:10px;
classDef node fill:#ffffff,stroke:#d1d5db,color:#1f2937;
classDef soft fill:#eef2ff,stroke:#c7d2fe,color:#3730a3;
classDef bad fill:#fee2e2,stroke:#fecaca,color:#991b1b;
classDef good fill:#ecfdf5,stroke:#a7f3d0,color:#065f46;
classDef risk fill:#fff7ed,stroke:#fed7aa,color:#9a3412;
classDef path fill:#e0f2fe,stroke:#bae6fd,color:#0c4a6e;
%% ---- Стили для субграфов ----
style HBV fill:#f0f7ff,stroke:#dbeafe,stroke-width:1px,color:#1e3a8a;
style HCV fill:#f0fdf4,stroke:#bbf7d0,stroke-width:1px,color:#065f46;
style HDV fill:#fef9c3,stroke:#fde047,stroke-width:1px,color:#92400e;
style AE fill:#fff7ed,stroke:#fed7aa,stroke-width:1px,color:#9a3412;
style ADD fill:#e0f2fe,stroke:#bae6fd,stroke-width:1px,color:#0c4a6e;