Общие сведения 🫀📌

Пороки трёхстворчатого клапана в большинстве случаев являются частью митрально-трикуспидальногоили трёхклапанного порока.
Изолированное поражение возникает редко и обычно связано с инфекционным эндокардитом у внутривенных наркоманов (острая недостаточность), либо с врождёнными пороками — особенно аномалией Эпштейна.

Трикуспидальный стеноз 🧩🫀

Этиология и патофизиология 🔬⚙️

Степень сужения правого атриовентрикулярного отверстия напрямую определяет нарушение кровотока из правого предсердия в правый желудочек.
Основные причины:

Патофизиология процесса:
Стеноз → ⬆ давление в правом предсердии → формирование градиента давления на клапане.
Градиент увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе 🌬️.
Даже небольшой градиент ~5 мм рт.ст. вызывает:

• подъём давления в правом предсердии
• постепенную гипертрофию предсердия
• развитие застоя в большом круге кровообращения (расширение вен шеи, асцит, отёки)

Сердечный выброс у пациентов снижен и не возрастает при физической нагрузке.

Диагностика 🔎🩺

Аускультация 🎧

Диагностика затруднена, поскольку стеноз почти всегда встречается в сочетании с митральными/аортальными пороками.

Звуковые феномены:

• Тон открытия трёхстворчатого клапана — позднее митрального; локализация ближе к основанию грудины
  (отличия минимальны и трудновоспринимаемы)
• Мезодиастолический шум — короткий, высокочастотный; выслушивается у левого края грудины (IV–V межреберья)
  → почти всегда принимается за шум митрального стеноза
• Пресистолический шум — крещендо–декрещендо, заканчивается перед I тоном

Клинические подсказки для заподозрения ТС 🤔

• выраженное усиление/ослабление шумов на вдохе и выдохе
• расширенные вены шеи
• увеличенная, пульсирующая печень
• асцит
• при этом — нет признаков дилатации правого желудочка

Электрокардиография 📈

При синусовом ритме и многоклапанном пороке, включающем трикуспидальный стеноз:

• во II и V₁ отведениях — высокая амплитуда первой фазы P-mitrale > 0,25 мВ
  → увеличение обоих предсердий
• комплекс QRS в V₁ не увеличен
  → нет признаков гипертрофии правого желудочка

Градации тяжести 📊

Специальной классификации, аналогичной митральному стенозу, не существует.
Однако ориентируются на следующие показатели:

Эти критерии считаются основанием для рассмотрения кардиохирургического вмешательства 🏥.

Трикуспидальная недостаточность

Определение 🩺💧

Трикуспидальная недостаточность (ТР) — это неспособность трёхстворчатого клапана предотвращать обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие.
Возникает как остро, так и хронически, может быть первичной или вторичной.

Этиология 🔬📌

ТР нередко вторичная (относительная) — створки не повреждены, но возникает вследствие других причин, чаще всего дилатации правого желудочка.
Однако и вторичная ТР может быть гемодинамически значимой и требовать операции.

Основные причины трикуспидальной регургитации 🧩

Острая трёхстворчатая недостаточность ⚠️🩸

Обычно связана с инфекционным эндокардитом у лиц, вводящих наркотики внутривенно.

Особенности:

• пациенты часто поступают с сепсисом или деструктивной пневмонией
• шум регургитации может отсутствовать
• диагноз устанавливается эхокардиографией

Хроническая трёхстворчатая недостаточность 🫀📉

Первичная ТР

Возникает при прямом поражении створок (ревматизм, инфекционный эндокардит и др.) и часто сочетается со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия.

Вторичная ТР

Обычно изолированная.

Механизм развития:

⬆ давление (систолическое/диастолическое) в правом желудочке →
⬆ его дилатация →
дисфункция фиброзного кольца →
формирование регургитации.

Причины повышения давления в ПЖ:

• митральный стеноз → лёгочная гипертензия
• стеноз клапана лёгочной артерии
• лёгочная гипертензия другого генеза

Диагностика 🔎🩺

Диагноз ТР чаще ставится при обследовании по поводу других клапанных пороков или заболеваний, вызывающих вторичную регургитацию.

Клиническая картина 👀📌

Признаки правожелудочковой недостаточности:

• пульсация вен шеи
  при тяжёлой ТР возможна даже пульсация глазных яблок 👁️
• увеличенная или пульсирующая печень
• симптомы лёгочной гипертензии
• при ТР без лёгочной гипертензии переносимость часто хорошая

У пациентов с митральными пороками при появлении ТР:
симптомы левожелудочкового застоя сменяются признаками правожелудочковой недостаточности.

Аускультация 🎧

• правожелудочковый III тон, усиливающийся на вдохе
• при лёгочной гипертензии:
  • акцент II тона над лёгочной артерией
  • пансистолический высокочастотный шум в IV межреберье парастернально / у края грудины / субксифоидально
• при небольшой ТР шум короткий
• при выраженной дилатации ПЖ шум может смещаться к верхушке и имитировать митральную недостаточность
• ключевой признак — симптом Риверо–Корвалло
  → усиление шума на вдохе 🌬️

Электрокардиография 📈

Специфических признаков ТР нет.
Возможные находки:

• неполная блокада правой ветви пучка Гиса
• признаки перегрузки правого предсердия

Оценка степени недостаточности 📊

Проводится по тем же принципам, что и при митральной недостаточности:

• особенности струи регургитации
• оценка размеров камер
• допплеровские показатели
• признаки давления в правых отделах