Top.Mail.Ru

Билет 12

1️⃣ Основные фармакокинетические процессы. Распределение лекарственных средств в организме. Связывание с белками крови. Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками крови.

📌 Основные фармакокинетические процессы

Фармакокинетика изучает, что организм делает с лекарством. Основные процессы:

📌 Распределение лекарственных средств

Распределение — это переход препарата из системного кровотока в органы, ткани и биологические среды. Распределение всегда неравномерно, потому что органы отличаются:

Основные среды распределения:

Чем лучше кровоснабжается ткань, тем быстрее туда поступает препарат. Поэтому мозг, печень, почки, миокард получают ЛС быстрее, чем, например, жировая ткань.

⚙️ Факторы, влияющие на распределение

ФакторКак влияет
Кровоснабжение органовчем выше перфузия, тем быстрее доставка ЛС
Состояние гемодинамикипри шоке, ХСН, гиповолемии распределение замедляется
Строение сосудовразмер пор, наличие барьеров влияют на проникновение
Липофильность препараталипофильные ЛС лучше проходят в ткани и жир
Связывание с белками плазмысвязанная фракция хуже выходит в ткани
Связывание с тканямиможет приводить к накоплению препарата
Возрасту новорожденных и пожилых иное распределение воды/жира
Патологияотеки, асцит, ожирение, гипоальбуминемия меняют распределение

📌 Клинический пример: тиопентал быстро поступает в мозг, затем перераспределяется в мышцы и жировую ткань, поэтому его эффект сначала выраженный, а затем быстро ослабевает. При нарушении гемодинамики это перераспределение меняется.

🩸 Связывание с белками крови

После поступления в кровь многие препараты в разной степени связываются с белками плазмы.

Главное правило

Только свободная фракция:

Связанная фракция — это как «депо» препарата в плазме: она временно неактивна.
Основные белки:

Экзаменационные примеры:

📉 Факторы, влияющие на связывание ЛС с белками крови

1. Возраст

У:

связывание с альбумином снижено, поэтому свободная фракция препарата может быть выше.

2. Питание

Рацион с высоким содержанием жиров может менять уровень липопротеинов и влиять на связывание отдельных препаратов.

3. Заболевания

Особенно важны:

Итог: возрастает доля свободного препарата, а значит — риск токсичности.

4. Лекарственные взаимодействия

Некоторые препараты могут вытеснять другие из связи с белками, кратковременно повышая их свободную фракцию и усиливая эффект/токсичность.

🎯 Практическое значение

Связывание с белками важно, потому что влияет на:

Особенно важно помнить это для ЛС с:

🧠 Схема: распределение и белковое связывание

flowchart TB subgraph B["`🩸 **Белки плазмы**`"] B1["`Альбумин`"] B2["`α1-кислый гликопротеин`"] B3["`Липопротеины`"] end A1["`Плазма крови`"] A2["`Свободная фракция`"] A3["`Связанная с белками фракция`"] subgraph C["`🧬 **Распределение по средам**`"] C1["`Межклеточная жидкость`"] C2["`Внутриклеточная среда`"] C3["`Жировая ткань`"] C4["`Органы-мишени`"] end D1["`Кровоток`"] D2["`Проницаемость сосудов`"] D3["`Липофильность`"] D4["`Возраст`"] D5["`Гемодинамика`"] D6["`Гипоальбуминемия`"] E1["`Скорость наступления эффекта`"] E2["`Длительность действия`"] E3["`Риск токсичности`"] E4["`Лекарственные взаимодействия`"] A1 --> A2 A1 --> A3 A3 --> B1 A3 --> B2 A3 --> B3 A2 --> C1 A2 --> C2 A2 --> C3 A2 --> C4 D1 --> C4 D2 --> C1 D3 --> C3 D4 -.-> A3 D5 -.-> C4 D6 -.-> A2 C1 --> E1 C2 --> E2 C3 --> E2 A2 --> E3 A3 --> E4 classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a; classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e; classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534; classDef purple fill:#f3e8ff,stroke:#9333ea,stroke-width:2px,color:#6b21a8; classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d; class A,A1,A2,A3 blue; class B,B1,B2,B3 yellow; class C,C1,C2,C3,C4 green; class D,D1,D2,D3,D4,D5,D6 purple; class E,E1,E2,E3,E4 red;

2️⃣ Витамины и коферментные препараты. Механизм действия, основные фармакодинамические эффекты. Оценка эффективности и безопасности витаминотерапии.

📌 Общая характеристика

Витамины — это биологически активные вещества, которые:

Именно поэтому дефицит витаминов бьет не по одной точке, а по множеству ферментных реакций сразу.

⚙️ Механизм действия

Основной механизм — участие в метаболизме как:

Какие витамины на что влияют

Экзаменационно удобно группировать так:

ОбменВитамины / коферментные препараты
Белковый обменB12, фолиевая кислота, B6, A, E, K, B5
Углеводный обменB1, B2, C, B5, A, липоевая кислота
Липидный обменB6, B12, PP, B5, холин, карнитин, липоевая кислота

💊 Основные фармакодинамические эффекты

У витаминов нет одного общего эффекта, потому что у каждого свой профиль. Но основные группы эффектов такие:

1. Метаболические

2. Гематологические

3. Нейротропные

4. Антиоксидантные

5. Иммуномодулирующие и трофические

📌 Показания к витаминотерапии

По твоим материалам и экзаменационной логике основные показания:

✅ Оценка эффективности витаминотерапии

Эффективность оценивают по:

Примеры:

⚠️ Оценка безопасности витаминотерапии

Витамины — это не безобидные конфетки «на всякий случай». Передозировка и нерациональное назначение могут давать НЛР.
Контролируют:

Примеры НЛР

🧠 Схема: витамины как коферментная терапия

flowchart TB subgraph A["`🌿 **Витамины и коферментные препараты**`"] A1["`Не источник энергии`"] A2["`Не пластический материал`"] A3["`Коферменты / предшественники коферментов`"] end subgraph B["`⚙️ **Основные точки приложения**`"] B1["`Белковый обмен`"] B2["`Углеводный обмен`"] B3["`Липидный обмен`"] B4["`Кроветворение`"] B5["`Нервная ткань`"] B6["`Антиоксидантная защита`"] end subgraph C["`💊 **Клинические показания**`"] C1["`Гипо- и авитаминозы`"] C2["`Анемии`"] C3["`Нейропатии`"] C4["`ССЗ`"] C5["`Патология ЖКТ`"] C6["`Инфекции / аллергия`"] end subgraph D["`✅ **Эффективность**`"] D1["`Исчезновение симптомов дефицита`"] D2["`Нормализация лабораторных показателей`"] D3["`Улучшение функции органов`"] end subgraph E["`⚠️ **Безопасность**`"] E1["`Аллергия`"] E2["`Диспепсия`"] E3["`Гипервитаминоз`"] E4["`Специфические НЛР`"] end A3 --> B1 A3 --> B2 A3 --> B3 A3 --> B4 A3 --> B5 A3 --> B6 B1 --> C1 B2 --> C4 B3 --> C4 B4 --> C2 B5 --> C3 B6 --> C6 B2 --> C5 C1 --> D1 C2 --> D2 C3 --> D3 C4 --> D3 C5 --> D3 C6 --> D3 A1 -.-> E1 A2 -.-> E2 A3 -.-> E3 A3 -.-> E4 classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534; classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a; classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e; classDef purple fill:#f3e8ff,stroke:#9333ea,stroke-width:2px,color:#6b21a8; classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d; class A,A1,A2,A3 green; class B,B1,B2,B3,B4,B5,B6 blue; class C,C1,C2,C3,C4,C5,C6 yellow; class D,D1,D2,D3 purple; class E,E1,E2,E3,E4 red;

3️⃣ Основные клинико-фармакологические подходы к лечению ХСН. Применение дигоксина в клинической практике у больных с ХСН.

📌 Общие цели лечения ХСН

Цели терапии:

В современной терапии ХСН с сниженной ФВ основой являются четыре базовых класса:
АРНИ/иАПФ/БРА + β-блокатор + антагонист минералокортикоидных рецепторов + ингибитор SGLT2. Это уже закреплено в современных рекомендациях по ХСН.

💊 Основные клинико-фармакологические подходы

1. Базисная терапия

2. Диуретики

Назначаются при признаках задержки жидкости:

Они улучшают симптомы, но не заменяют базовую нейрогормональную терапию.

3. Дополнительные и вспомогательные средства

❤️ Дигоксин при ХСН

📌 Место дигоксина

Дигоксин сегодня не является препаратом первой линии при ХСН с синусовым ритмом. Его роль — дополнительная, когда:

При синусовом ритме дигоксин может снижать частоту госпитализаций, но не улучшает выживаемость.

📌 Показания

Экзаменационно и клинически:

🚫 Противопоказания

Экзаменационный материал также относит сюда беременность и лактацию.

⚙️ Фармакодинамические эффекты дигоксина

⚠️ Нежелательные реакции дигоксина

Кардиальные

ЖКТ

Неврологические и зрительные

Гематологические

🔎 Оценка эффективности терапии ХСН

Оценивают:

Для дигоксина отдельно оценивают:

🔐 Оценка безопасности

Для терапии ХСН в целом контролируют:

Для дигоксина особенно важно:

Современные данные показывают:

🧠 Схема: место дигоксина в ХСН

flowchart TB subgraph A["`🫀 **ХСН**`"] A1["`Симптомы`"] A2["`Задержка жидкости`"] A3["`Нейрогормональная активация`"] A4["`Риск госпитализаций`"] end subgraph B["`💊 **Современная базовая терапия**`"] B1["`иАПФ / БРА / АРНИ`"] B2["`β-блокатор`"] B3["`АМКР`"] B4["`SGLT2`"] B5["`Диуретики при застое`"] end subgraph C["➕ Когда думать о дигоксине"] C1["`Сохраняются симптомы`"] C2["`ХСН + ФП`"] C3["`Нужен контроль ЧСС`"] C4["`Снижение госпитализаций`"] end subgraph D["`⚙️ **Эффекты дигоксина**`"] D1["+ инотропный"] D2["- хронотропный"] D3["- дромотропный"] end subgraph E["`⚠️ **Риски**`"] E1["`Интоксикация`"] E2["`Аритмии`"] E3["`Тошнота / рвота`"] E4["`Зрительные нарушения`"] E5["`Риск ↑ при гипокалиемии`"] end subgraph F["`🔎 **Контроль**`"] F1["`Концентрация дигоксина`"] F2["`Калий`"] F3["`Креатинин / СКФ`"] F4["`ЭКГ`"] F5["`ЧСС`"] end A1 --> B1 A2 --> B5 A3 --> B2 A3 --> B3 A4 --> B4 B1 --> C1 B2 --> C1 B3 --> C1 B4 --> C1 C1 --> D1 C2 --> D2 C3 --> D2 C4 --> D3 D1 --> E1 D2 --> E2 D3 --> E2 E1 --> F1 E2 --> F4 E3 --> F5 E4 --> F1 E5 --> F2 E5 --> F3 classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d; classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534; classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a; classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e; classDef purple fill:#f3e8ff,stroke:#9333ea,stroke-width:2px,color:#6b21a8; class A,A1,A2,A3,A4 red; class B,B1,B2,B3,B4,B5 green; class C,C1,C2,C3,C4 blue; class D,D1,D2,D3 yellow; class E,E1,E2,E3,E4,E5 purple; class F,F1,F2,F3,F4,F5 blue;

🧾 Ситуационная задача 12

✳️ Условие задачи

Больной А., 60 лет поступил в стационар с жалобами на:

Анамнез

Болеет около 6 лет, за последние 6 месяцев состояние ухудшилось.
В анамнезе:

Объективно

Лабораторно

Назначено

Через 4 дня

Появились:

На ЭКГ:

Концентрация дигоксина в крови:

❓ Вопрос 1

Причиной повышения концентрации дигоксина в крови является:

  1. Большая доза препарата
  2. Замедление выведения препарата из организма
  3. Замедление процесса биотрансформации
  4. Повышение всасывания препарата в ЖКТ

✅ Разбор

Правильный ответ: 1. Большая доза препарата

Почему

Для пациента 60 лет доза 0,5 мг/сут для дигоксина избыточна.
В современной практике стандартные поддерживающие дозы обычно значительно ниже, особенно у пожилых, пациентов с ХСН и при любой настораживающей почечной/электролитной ситуации. В инструкции подчеркивается необходимость осторожного индивидуального подбора дозы и то, что токсичность растет с повышением сывороточного уровня; концентрация > 2 нг/мл уже ассоциирована с интоксикацией, а риск НЛР повышается уже выше 1,2 нг/мл.
📌 В этой задаче:

Почему не 2:
замедление выведения действительно влияет на дигоксин, но у пациента:

то есть выраженного снижения выведения, которое само по себе объяснило бы такую интоксикацию, здесь нет.
Почему не 3:
дигоксин выводится в основном почками, а не за счет решающего печеночного метаболизма.
Почему не 4:
значимого механизма повышения концентрации через усиление всасывания в этой задаче нет.

❓ Вопрос 2

Тактика ведения больного:

  1. Лечение нарушений ритма
  2. Внутривенное введение поляризующей смеси
  3. Отмена дигоксина
  4. Лечение донатором сульфгидрильных групп (унитиолом)

✅ Разбор

Базовый обязательный шаг

Правильный ответ: 3. Отмена дигоксина
Это ключевая мера, потому что у больного:

Что еще клинически оправдано

2. Внутривенное введение поляризующей смеси
может использоваться как часть коррекции, особенно если предполагается гипокалиемия на фоне тиазидного диуретика.
Почему это логично:

Этот механизм хорошо отражен в официальных инструкциях к гидрохлоротиазиду: тиазид-индуцированная гипокалиемия может предрасполагать к дигоксиновой токсичности.

Почему не 1 как первый шаг

Лечить только аритмию, не отменив дигоксин, — это попытка спорить с причиной, не убрав причину. Сердце обычно не ценит такой креатив.

Почему не 4

Унитиол в старой учебной логике иногда фигурирует, но базовой современной тактикой при дигоксиновой интоксикации является отмена препарата, коррекция электролитов и при тяжелой интоксикации — специфические Fab-фрагменты антител, если они доступны.
📌 Если отвечать по тесту кафедры, безопаснее дать:

❓ Вопрос 3

Тактика дальнейшего лечения данного больного включает назначение:

  1. Торасемида 10 мг/сут
  2. Эналаприла 5 мг 2 раза в сутки
  3. Бисопролола в начальной дозе 1,25 мг/сут
  4. Спиронолактона 25 мг 2 раза в сутки

✅ Разбор вариантов

ВариантОценкаОбоснование
1. Торасемид 10 мг/сут✅есть отечный синдром, значит нужен диуретик; для длительной терапии ХСН петлевой диуретик логичнее и безопаснее в данной ситуации, чем продолжать тиазид на фоне дигоксиновой интоксикации
2. Эналаприл 5 мг 2 раза в сутки✅у пациента ХСН и АГ, иАПФ — базовая терапия; стартовая доза разумна
3. Бисопролол 1,25 мг/сут✅кардиоселективный β-блокатор — один из основных препаратов ХСН, но начинать его действительно нужно после компенсации состояния, особенно после уменьшения застоя
4. Спиронолактон 25 мг 2 раза в сутки⚠️ Спорносам класс полезен при ХСН, но именно 25 мг 2 раза/сут — уже не стартовая «спокойная» доза; кроме того, сначала нужно стабилизировать состояние, оценить калий и почки

Практический вывод

Для дальнейшей рациональной терапии здесь наиболее логично:

Это лучше соответствует современной стратегии лечения ХСН.

🧠 Схема: как развилась дигоксиновая интоксикация

flowchart TB subgraph A["`🫀 **Исходное состояние**`"] A3["`ЧСС 100/мин`"] A1["`ХСН`"] A2["`Отеки`"] A4["`Потребность в базисной терапии ХСН`"] end subgraph B["`💊 **Назначенная схема**`"] B1["`Дигоксин 0,5 мг/сут`"] B2["`Гидрохлоротиазид 25 мг/сут`"] end subgraph C["`⚠️ **Проблемы схемы**`"] C1["`Завышенная доза дигоксина`"] C2["`Тиазид → потеря K⁺ / Mg²⁺`"] C3["`↑ чувствительности миокарда к дигоксину`"] C4["`Рост риска интоксикации`"] end subgraph D["`🚨 **Клиническая интоксикация**`"] D1["`Слабость`"] D2["`Тошнота`"] D3["`Перебои в сердце`"] D4["`Политопная экстрасистолия`"] D5["`Дигоксин 2,2 нг/мл`"] end subgraph E["`✅ **Неотложная тактика**`"] E1["`Отменить дигоксин`"] E2["`Коррекция K⁺ / поляризующая смесь`"] E3["`Контроль ЭКГ`"] E4["`Контроль креатинина и электролитов`"] end subgraph F["`📌 **Дальнейшее лечение ХСН**`"] F1["`Эналаприл`"] F2["`Торасемид`"] F3["`Бисопролол после компенсации`"] F4["`Дальнейшее титрование базовой терапии`"] end A1 --> B1 A2 --> B2 A3 --> B1 A4 --> F1 A4 --> F2 A4 --> F3 B1 --> C1 B2 --> C2 --> C3 C1 --> C4 C3 --> C4 C4 --> D1 C4 --> D2 C4 --> D3 C4 --> D4 C4 --> D5 D4 --> E1 D5 --> E1 D5 --> E2 E1 --> E3 E2 --> E4 E3 --> F1 E4 --> F2 E4 --> F3 F1 --> F4 F2 --> F4 F3 --> F4 classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a; classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e; classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d; classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534; classDef purple fill:#f3e8ff,stroke:#9333ea,stroke-width:2px,color:#6b21a8; class A,A1,A2,A3,A4 blue; class B,B1,B2 yellow; class C,C1,C2,C3,C4 red; class D,D1,D2,D3,D4,D5 red; class E,E1,E2,E3,E4 green; class F,F1,F2,F3,F4 purple;

✅ Ответ

1️⃣ Основные фармакокинетические процессы. Распределение и связывание с белками

ЛС распределяются между плазмой, межклеточной и внутриклеточной средой. На распределение влияют кровоснабжение органов, гемодинамика, сосудистая проницаемость, липофильность, возраст и патология. Связывание с белками плазмы определяет долю свободного, а значит активного препарата; снижается при возрасте extremes, болезнях печени и почек, гипоальбуминемии.

2️⃣ Витамины и коферментные препараты

Они работают как коферменты или их предшественники, регулируют белковый, углеводный и липидный обмен, участвуют в кроветворении, антиоксидантной защите и функции нервной ткани. Эффективность оценивают по исчезновению симптомов дефицита и нормализации лабораторных данных, безопасность — по отсутствию аллергии, диспепсии и гипервитаминоза.

3️⃣ ХСН и дигоксин

Современная база терапии ХСН включает иАПФ/БРА/АРНИ, β-блокатор, АМКР и ингибитор SGLT2; диуретики применяются при застое. Дигоксин — не препарат первой линии при синусовом ритме, а дополнительный вариант при сохраняющихся симптомах или ХСН с ФП. Он снижает госпитализации, но не улучшает выживаемость; токсичность возрастает при концентрации >2 нг/мл и при гипокалиемии.

4️⃣ Ситуационная задача 12

Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 11 Следующая Билет 13
Назад к предмету Все предметы