1️⃣ Виды фармакотерапии. Цель и задачи рациональной фармакотерапии. Этапы рациональной фармакотерапии
📌 Определение
Фармакотерапия — это применение лекарственных средств для профилактики и лечения заболеваний, а также для коррекции патологических состояний и симптомов.
Ее рациональность определяется выбором препарата, дозы, пути введения, длительности лечения и контролем эффективности и безопасности.
🧩 Виды фармакотерапии
| Вид | Сущность | Примеры |
|---|
| Этиотропная | Направлена на устранение причины заболевания | антибиотики при инфекции, антидоты при отравлениях |
| Патогенетическая | Воздействует на основные механизмы развития болезни | антигипертензивные, антиаритмические, противовоспалительные препараты |
| Заместительная | Компенсирует дефицит физиологически активных веществ | инсулин, левотироксин, ферменты, витамины |
| Симптоматическая | Устраняет отдельные симптомы или синдромы | анальгетики, жаропонижающие, противокашлевые |
| Профилактическая | Предупреждает развитие заболевания или его обострение | вакцины, изониазид для профилактики, противовирусные средства |
| Общеукрепляющая | Направлена на восстановление нарушенных звеньев адаптации и общего состояния организма | витаминные и метаболические программы по показаниям |
🎯 Цели рациональной фармакотерапии
В острой ситуации:
- быстрое устранение угрожающих симптомов;
- стабилизация состояния;
- профилактика осложнений.
При хроническом заболевании:
- контроль симптомов;
- замедление прогрессирования болезни;
- улучшение качества жизни;
- снижение инвалидизации;
- снижение смертности и числа госпитализаций.
🛠️ Задачи рациональной фармакотерапии
- определение показаний к фармакотерапии и ее цели;
- выбор лекарственного средства или их комбинации;
- выбор пути введения и лекарственной формы;
- определение индивидуальной дозы и режима дозирования;
- коррекция доз в процессе лечения;
- выбор критериев и сроков контроля эффективности и безопасности;
- определение длительности лечения;
- определение показаний и правил отмены препарата.
🧭 Этапы рациональной фармакотерапии
flowchart TB
subgraph A["🔹 Этап 1. Клиническая оценка"]
A1["Установление диагноза"] --> A2["Оценка тяжести состояния"] --> A3["Выявление показаний к фармакотерапии"]
end
subgraph B["🔹 Этап 2. Индивидуализация"]
B1["Оценка функции печени и почек"] --> B2["Оценка возраста, сопутствующих заболеваний"] --> B3["Анализ возможных взаимодействий и противопоказаний"]
end
subgraph C["🔹 Этап 3. Назначение"]
C1["Выбор препарата"] --> C2["Выбор дозы"] --> C3["Выбор пути введения и режима приема"]
end
subgraph D["🔹 Этап 4. Контроль"]
D1["Оценка эффективности"] --> D2["Оценка безопасности"] --> D3["Коррекция терапии или отмена"]
end
A --> B --> C --> D
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#1d4ed8,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
classDef pink fill:#fce7f3,stroke:#be185d,stroke-width:2px,color:#9d174d;
class A,A1,A2,A3 blue;
class B,B1,B2,B3 green;
class C,C1,C2,C3 yellow;
class D,D1,D2,D3 pink;
Кратко по этапам:
- Постановка диагноза и определение тяжести состояния.
- Оценка функционального состояния органов и систем, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику.
- Выбор препарата и схемы лечения.
- Контроль результата, коррекция неэффективности и устранение НЛР.
2️⃣ Клиническая фармакология ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ): классификация, эффекты, показания, оценка эффективности и безопасности
📌 Общая характеристика
иАПФ — препараты, блокирующие ангиотензин-превращающий фермент, что приводит к уменьшению образования ангиотензина II, снижению секреции альдостерона и уменьшению сосудистого сопротивления.
Они занимают центральное место в лечении артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, диабетической нефропатии, постинфарктного ремоделирования миокарда.
🧪 Классификация иАПФ
По химической структуре
| Группа | Представители |
|---|
| Сульфгидрильные | каптоприл |
| Карбоксильные | эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, хинаприл, беназеприл |
| Фосфорильные | фозиноприл |
По фармакологической активности
- Активные препараты: каптоприл, лизиноприл
- Пролекарства: эналаприл, периндоприл, рамиприл, хинаприл, беназеприл, фозиноприл
⚙️ Основные фармакодинамические эффекты
- антигипертензивный — снижение АД и ОПСС;
- кардиопротективный — уменьшение пред- и постнагрузки, торможение ремоделирования миокарда;
- нефропротективный — уменьшение внутриклубочковой гипертензии и протеинурии;
- ангиопротективный;
- антиальдостероновый эффект — снижение задержки натрия и воды.
🫀 Основные показания к применению
- артериальная гипертензия;
- хроническая сердечная недостаточность;
- дисфункция левого желудочка после инфаркта миокарда;
- диабетическая нефропатия;
- хроническая болезнь почек с протеинурией;
- АГ в сочетании с ХСН или сахарным диабетом.
🚫 Противопоказания
Абсолютные:
- беременность;
- ангионевротический отек на иАПФ в анамнезе;
- двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
- выраженная гиперкалиемия.
Относительные:
- выраженная артериальная гипотензия;
- тяжелая почечная недостаточность;
- дегидратация;
- аортальный стеноз;
- лактация.
⚠️ Первичный гиперальдостеронизм — состояние, при котором эффективность иАПФ ограничена, но формулировать это как универсальное абсолютное противопоказание не следует.
💊 Особенности отдельных препаратов
Каптоприл
- короткого действия;
- быстро действует;
- применяется при подборе терапии и в ряде ситуаций при неосложненном гипертоническом кризе.
Эналаприл, периндоприл, рамиприл, лизиноприл
- используются для длительной терапии АГ и ХСН.
📊 Оценка эффективности терапии иАПФ
При артериальной гипертензии:
- достижение целевого АД;
- уменьшение суточной вариабельности АД;
- снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.
При ХСН:
- уменьшение одышки;
- уменьшение отеков;
- повышение толерантности к физической нагрузке;
- снижение ФК ХСН;
- уменьшение частоты госпитализаций.
При нефропатии:
- уменьшение протеинурии/альбуминурии;
- стабилизация функции почек.
🛡️ Оценка безопасности терапии иАПФ
| Что контролировать | Почему |
|---|
| АД | риск гипотензии |
| Креатинин, СКФ | возможное ухудшение функции почек |
| Калий крови | риск гиперкалиемии |
| Жалобы на сухой кашель | типичная НЛР иАПФ |
| Признаки ангиоотека | редкая, но опасная НЛР |
Основные НЛР:
- сухой кашель;
- артериальная гипотензия;
- гиперкалиемия;
- повышение креатинина;
- ангионевротический отек;
- аллергические реакции.
🔗 Рациональные комбинации
иАПФ часто комбинируют с:
- тиазидными/тиазидоподобными диуретиками;
- блокаторами кальциевых каналов.
⚠️ В контексте антигипертензивной терапии корректно указывать амлодипин или другие БКК, а не амиодарон, поскольку амиодарон не относится к антигипертензивным БКК.
3️⃣ Тахиаритмии: классификация, показания к антиаритмическим препаратам, принципы выбора
📌 Определение
Тахиаритмии — нарушения ритма сердца с повышением частоты сердечных сокращений, обусловленные патологическим автоматизмом, re-entry или триггерной активностью.
🧠 Классификация антиаритмических препаратов (по Vaughan Williams)
| Класс | Механизм | Представители |
|---|
| I | Блокада натриевых каналов | хинидин, прокаинамид, лидокаин, пропафенон |
| II | β-адреноблокаторы | пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол |
| III | Блокаторы калиевых каналов | амиодарон, соталол, нибентан |
| IV | Блокаторы кальциевых каналов | верапамил, дилтиазем |
Прочие антиаритмические средства:
- аденозин;
- сердечные гликозиды;
- атропин — при брадиаритмиях, а не тахиаритмиях;
- магний — при некоторых желудочковых аритмиях, в том числе torsades de pointes.
⚠️ Амлодипин и нифедипин не относятся к антиаритмическим средствам IV класса, так как клинически значимым антиаритмическим действием обладают недигидропиридиновые БКК — верапамил и дилтиазем.
🫀 Основные показания к применению антиаритмических препаратов
- пароксизмальные наджелудочковые тахикардии;
- фибрилляция предсердий;
- трепетание предсердий;
- желудочковая тахикардия;
- профилактика рецидивов клинически значимых тахиаритмий;
- урежение ЧСС при тахисистолических формах суправентрикулярных аритмий;
- аритмии при ИМ и структурной патологии сердца.
🧭 Принципы выбора антиаритмического препарата
Выбор зависит от:
- вида аритмии;
- локализации очага — наджелудочковая или желудочковая;
- наличия структурного поражения миокарда;
- сопутствующих заболеваний;
- гемодинамической значимости аритмии;
- риска проаритмогенного действия.
🗂️ Практический алгоритм выбора
flowchart TB
subgraph S1["🔹 Наджелудочковые тахиаритмии"]
A1["Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия"]
A2["Фибрилляция / трепетание предсердий"]
end
subgraph S2["🔹 Желудочковые тахиаритмии"]
B1["Желудочковая тахикардия"]
B2["Желудочковая экстрасистолия"]
B3["Жизнеугрожающие аритмии"]
end
C1["β-блокаторы"]
C2["Верапамил / дилтиазем"]
C3["Амиодарон"]
C4["Лидокаин / прокаинамид / пропафенон"]
C5["Аденозин"]
A1 --> C5
A1 --> C2
A2 --> C1
A2 --> C2
A2 --> C3
B1 --> C3
B1 --> C4
B2 --> C1
B3 --> C3
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
class S1,A1,A2 blue;
class S2,B1,B2,B3 green;
class C1,C2,C3,C4,C5 yellow;
📍 Практические ориентиры
Наджелудочковые тахикардии
- аденозин — при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;
- верапамил / дилтиазем — при ряде суправентрикулярных тахикардий;
- β-блокаторы — при тахисистолии, особенно на фоне ИБС и повышенного симпатического тонуса.
Фибрилляция предсердий
- для контроля ЧСС: β-блокаторы, верапамил, дилтиазем, дигоксин;
- для контроля ритма: амиодарон, пропафенон, прокаинамид — по показаниям и с учетом клинической ситуации.
Желудочковые тахикардии
- амиодарон;
- лидокаин — особенно при ишемическом генезе;
- другие препараты I класса — по показаниям.
🛡️ Контроль эффективности и безопасности антиаритмиков
Эффективность:
- купирование приступа;
- восстановление синусового ритма;
- урежение ЧСС;
- уменьшение числа рецидивов;
- улучшение гемодинамики.
Безопасность:
- ЭКГ-контроль;
- ЧСС, АД;
- длительность PQ, QRS, QT;
- признаки AV-блокады;
- признаки проаритмии;
- при амиодароне — функция щитовидной железы, печени, легких.
🧾 Ситуационная задача 2
Условие
Пациентка В., 87 лет, наблюдается у участкового терапевта по поводу ХСН, распространенного остеохондроза позвоночника с вторичным корешковым синдромом.
В анамнезе язвенная болезнь желудка, однако на момент поступления клинической картины обострения не отмечалось. Больной были назначены петлевые диуретики, спиронолактон, ацетилсалициловая кислота в кишечнорастворимой форме 100 мг/сут, триметазидин, и в связи с болевым синдромом — внутримышечные инъекции кеторолака трометамина.
При обследовании у пациентки выявлена гипохромная анемия (гемоглобин 80 г/л); ЭГДС проведена не была, анализ кала на скрытую кровь дал положительный результат. К лечению дополнительно был назначен омепразол 20 мг на ночь, остальная терапия продолжена. Через 1 неделю после начала терапии кеторолаком трометамином у больной резко усилилась слабость, выявлена гипотония (АД 70/50 мм рт. ст.), отмечен дегтеобразный стул.
Пациентка была госпитализирована в реанимационное отделение в связи с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. На ЭГДС выявлены множественные кровоточащие язвы и эрозии желудка; адекватный эндоскопический гемостаз достигнут не был. Начата трансфузионная и гемостатическая терапия, принято решение об экстренной операции, однако пациентка погибла от геморрагического шока.
1. Какие препараты наиболее вероятно привели к развитию кровоточащих эрозий и ЖКК?
✅ Правильный ответ:
В. Ацетилсалициловая кислота
Г. Кеторолака трометамин
Обоснование
- ацетилсалициловая кислота повышает риск эрозивно-язвенного поражения слизистой и кровотечений;
- кеторолак относится к НПВП с высоким гастротоксическим потенциалом;
- сочетание НПВП и антиагреганта у пожилой пациентки с язвенным анамнезом резко увеличивает риск ЖКК.
2. К какому типу НПР относится индуцированное ЛС желудочно-кишечное кровотечение?
✅ Правильный ответ:
Тип А
Обоснование
Это:
- предсказуемая реакция;
- дозозависимая;
- связана с известным фармакологическим действием препарата и его класс-специфической токсичностью.
3. Какие терапевтические и диагностические мероприятия не были проведены?
✅ Правильные ответы:
- А. Не отменен аспирин
- Б. Не отменен кеторолака трометамин
- В. Не увеличена доза омепразола до 20 мг 2 раза в сутки
- Г. Не проведена срочная ЭГДС
Обоснование
При наличии:
- гипохромной анемии,
- положительного анализа кала на скрытую кровь,
- язвенного анамнеза,
- приема НПВП и антиагреганта,
необходимо было немедленно:
- отменить гастротоксичные препараты, прежде всего кеторолак, а также оценить необходимость временной отмены антиагреганта;
- провести срочную ЭГДС для верификации источника кровотечения;
- пересмотреть обезболивающую терапию и антисекреторную защиту.
🔍 Патогенез осложнения в данной задаче
flowchart TB
subgraph R1["🔹 Факторы риска"]
A1["Пожилой возраст"]
A2["Язвенная болезнь в анамнезе"]
A3["Прием АСК"]
A4["Назначение кеторолака"]
end
subgraph R2["🔹 Патогенетические механизмы"]
B1["Ингибирование ЦОГ-1"]
B2["Снижение синтеза гастропротективных простагландинов"]
B3["Повреждение слизистой желудка"]
B4["Нарушение гемостаза"]
end
subgraph R3["🔹 Итог"]
C1["Эрозии и язвы"]
C2["ЖКК"]
C3["Анемия"]
C4["Геморрагический шок"]
end
A1 --> B3
A2 --> B3
A3 --> B4
A4 --> B1
B1 --> B2 --> B3
B3 --> C1 --> C2 --> C3 --> C4
B4 --> C2
classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
class R1,A1,A2,A3,A4 blue;
class R2,B1,B2,B3,B4 yellow;
class R3,C1,C2,C3,C4 red;
✅ Ответ
1.
Наиболее вероятными причинами кровоточащих эрозий и желудочно-кишечного кровотечения были:
- ацетилсалициловая кислота;
- кеторолака трометамин.
2.
Желудочно-кишечное кровотечение относится к НПР типа А.
3.
Не были выполнены следующие мероприятия:
- не отменен аспирин;
- не отменен кеторолака трометамин;
- не увеличена доза омепразола до 20 мг 2 раза в сутки;
- не проведена срочная ЭГДС.