1️⃣ Особенности фармакокинетики ЛС у беременных. Принципы фармакотерапии беременных
🤰 Что меняется у беременной
Во время беременности фармакокинетика лекарства меняется почти на всех этапах:
всасывание → распределение → метаболизм → выведение.
Причина проста: меняются объем жидкости, белки плазмы, работа печени, почек и даже моторика ЖКТ. Из-за этого одна и та же доза у небеременной и у беременной может дать разный эффект и разный риск токсичности.
🍽️ Всасывание
У беременных замедляется опорожнение желудка и снижается моторика кишечника. Поэтому:
- хуже и медленнее могут всасываться плохо растворимые препараты;
- часть ЛС, наоборот, может всасываться дольше и полнее, потому что они дольше находятся в кишечнике.
Итог: начало эффекта может сдвигаться, а предсказуемость становится хуже.
🩸 Распределение
Во время беременности:
- увеличивается ОЦК;
- растет объем внеклеточной жидкости;
- снижается концентрация альбумина;
- увеличивается доля свободной фракции препарата.
Это значит, что:
- водорастворимые препараты могут “разбавляться” в большем объеме;
- белок-связанные препараты дают больше свободной активной фракции;
- концентрация в плазме и клинический эффект могут меняться в обе стороны.
🧪 Метаболизм
Активность печеночных ферментов у беременных меняется неравномерно:
- часть ферментов работает активнее;
- часть — слабее.
🚽 Выведение
Во время беременности возрастает клубочковая фильтрация, поэтому препараты, которые выводятся почками, могут уходить быстрее, а их концентрация — снижаться. Это особенно важно для ЛС с узким терапевтическим диапазоном.
📌 Принципы фармакотерапии беременных
✅ Основные правила
- назначать ЛС только по показаниям;
- использовать препарат, который разрешен при беременности и имеет наибольшую доказанную безопасность;
- всегда сопоставлять пользу для матери и риск для плода;
- по возможности избегать полипрагмазии;
- использовать минимальную эффективную дозу;
- помнить, что у плода действие препарата может быть дольше, чем у матери.
⚠️ Что важно помнить
- Абсолютно безопасных препаратов не существует.
- Плацента — это не бронедверь, а скорее фильтр с сюрпризами.
- Особенно осторожно нужно работать в I триместре, когда идет органогенез.
flowchart TB
A["`🤰 **Беременность**`"] --> B["`🍽️ **Всасывание**`"]
A --> C["`🩸 **Распределение**`"]
A --> D["`🧪 **Метаболизм**`"]
A --> E["`🚽 **Выведение**`"]
B --> B1["`↓ моторика ЖКТ`"]
C --> C1["`↑ ОЦК, ↓ альбумин`"]
D --> D1["`ферменты печени работают иначе`"]
E --> E1["`↑ СКФ`"]
B1 --> F["`💊 меняется скорость эффекта`"]
C1 --> F
D1 --> F
E1 --> F
F --> G["`🎯 нужна индивидуальная коррекция дозы и режима`"]
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
class A,B,C,D,E blue;
class B1,C1,D1,E1 green;
class F,G yellow;
2️⃣ Антиаритмические препараты III класса
💓 Кто сюда относится
К III классу относят препараты, которые удлиняют реполяризацию и увеличивают рефрактерный период:
- амиодарон
- соталол
- нибентан
- бретилия тозилат.
⚙️ Механизм действия
Главное:
- блокада калиевых каналов;
- удлинение потенциала действия;
- удлинение эффективного рефрактерного периода;
- подавление re-entry-механизмов.
У амиодарона механизм шире: он еще частично влияет на натриевые, кальциевые каналы и обладает антиадренергическим действием.
Соталол дополнительно работает как неселективный β-блокатор.
🎯 Основные эффекты
- подавление наджелудочковых и желудочковых аритмий;
- урежение ритма;
- замедление AV-проводимости;
- снижение риска рецидивов пароксизмальных тахиаритмий.
💊 Амиодарон
Где применяют
- наджелудочковые и желудочковые аритмии;
- ФП и другие тахиаритмии при структурном поражении сердца;
- синдром WPW;
- профилактика опасных желудочковых аритмий у больных высокого риска.
Особенности фармакокинетики
- очень большой объем распределения;
- накапливается в тканях;
- очень долгий период полувыведения;
- “разгоняется” медленно и “уходит” тоже медленно.
То есть амиодарон — препарат с длинной памятью. Иногда даже слишком хорошей.
Дозы
- насыщающая доза: обычно 600–800 мг/сут;
- затем переход на поддерживающую: обычно 200–400 мг/сут.
💊 Соталол
Где применяют
- профилактика рецидивов ФП;
- наджелудочковые тахикардии;
- желудочковые аритмии.
Но важная оговорка: соталол не любят при тяжелом органическом поражении сердца и выраженной ХСН. Он лучше подходит пациентам без тяжелой СН, часто — со стабильной ИБС.
Особенности фармакокинетики
- хорошо всасывается;
- выводится в основном почками;
- значит, при снижении функции почек риск проблем растет.
Дозы
- стартово внутрь: 40 мг 2–3 раза в сутки;
- суточная доза подбирается индивидуально;
- максимальная — до 480 мг/сут.
⚠️ Побочки, которые любят экзаменаторы
Амиодарон
- брадикардия;
- AV-блокада;
- удлинение QT;
- тиреоидные нарушения;
- гепатотоксичность;
- фиброз/поражение легких;
- фотосенсибилизация.
Соталол
- брадикардия;
- гипотензия;
- бронхоспазм;
- удлинение QT;
- torsades de pointes.
3️⃣ Клинико-фармакологические подходы к лечению герпеса
🦠 Что лежит в основе лечения
Основа терапии герпеса — противовирусные препараты прямого действия, прежде всего:
- ацикловир;
- валацикловир;
- фамцикловир / пенцикловир;
- при ЦМВ — ганцикловир.
🎯 Главный принцип
Чем раньше начато лечение, тем лучше эффект:
- меньше новых высыпаний;
- быстрее заживление;
- ниже риск осложнений;
- меньше боль при опоясывающем герпесе.
⚙️ Механизм действия ацикловира
Ацикловир — аналог нуклеозида.
В зараженной клетке он превращается в активный ацикловиртрифосфат, который:
- встраивается в вирусную ДНК;
- блокирует вирусную ДНК-полимеразу;
- тормозит репликацию вируса.
💊 Когда что назначают
При простом/генитальном герпесе
Используют:
- ацикловир;
- валацикловир;
- фамцикловир.
По клинрекам у взрослых возможны, например:
- ацикловир 200 мг 5 раз в сутки;
- валацикловир 500 мг 2 раза в сутки;
- курс зависит от первичного эпизода или рецидива.
При тяжелых формах
Если герпес тяжелый, диссеминированный, с поражением ЦНС или у иммунокомпрометированного пациента — нужен в/в ацикловир.
⚠️ Побочные эффекты ацикловира
- тошнота, рвота, диарея;
- головная боль, головокружение;
- спутанность сознания, галлюцинации, судороги;
- повышение креатинина, нефротоксичность;
- аллергические реакции;
- при в/в введении — флебит.
Когда риск выше
- быстрое введение;
- обезвоживание;
- почечная недостаточность;
- сочетание с нефро- и нейротоксичными препаратами.
✅ Как оценивать эффективность
Смотрим:
- перестали ли появляться новые элементы;
- уменьшились ли боль, зуд, жжение;
- быстрее ли идет эпителизация;
- снизилась ли частота рецидивов.
✅ Как оценивать безопасность
Контролируем:
- жалобы со стороны ЖКТ и ЦНС;
- креатинин, мочевину, СКФ;
- гидратацию;
- при системной терапии — общий анализ крови и биохимию по показаниям.
🧩 Ситуационная задача 22
📍 Суть задачи
Пациенту назначили:
- теофиллин пролонгированный 300 мг/сут,
- ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки,
- амброксол.
Через 3 дня появились:
- тошнота 🤢
- рвота
- головная боль
- сердцебиение
- на ЭКГ — синусовая тахикардия
- теофиллин в плазме — 30 мг/л.
Это уже не “слегка переборщили”, а вполне типичная теофиллиновая интоксикация.
1. Почему развилась интоксикация?
Самая вероятная причина — ципрофлоксацин затормозил метаболизм теофиллина, и его концентрация выросла до токсической.
2. Тип, уровень и механизм взаимодействия
Тут лучше писать аккуратно, потому что обычно всё смешивают в одну кашу.
Как взаимодействие:
- тип — фармакокинетическое;
- уровень — метаболизм;
- механизм — ингибирование CYP1A2, снижение клиренса теофиллина.
Как НЛР:
- возникшая интоксикация — предсказуемая дозозависимая реакция типа A.
3. Как избежать этого взаимодействия
- не сочетать теофиллин + ципрофлоксацин;
- выбрать другой антибиотик;
- если комбинация неизбежна — заранее уменьшать дозу теофиллина и контролировать его уровень в плазме.
4. Какие препараты еще могут так взаимодействовать
По похожему механизму уровень теофиллина могут повышать:
- эритромицин;
- другие макролиды;
- циметидин;
- амиодарон.
5. Дальнейшая тактика
Нужно сделать:
- Отменить теофиллин
- Отменить ципрофлоксацин
- Подобрать антибиотик без такого взаимодействия
- Контролировать:
- ЭКГ,
- ЧСС,
- АД,
- уровень теофиллина,
- электролиты,
- функцию почек.
Что важно понять
Синусовая тахикардия тут — это не отдельная болезнь, а следствие интоксикации.
Сначала убираем причину, а не лечим цифру на ЭКГ как самостоятельное событие.
flowchart LR
A["`💊 **Теофиллин**`"] --> B["`Метаболизм в печени`"]
C["`💊 **Ципрофлоксацин**`"] --> D["`⛔ ингибирование CYP1A2`"]
D --> B
B --> E["`⬆️ уровень теофиллина`"]
E --> F["`⚠️ интоксикация`"]
F --> G["`🤢 тошнота, рвота`"]
F --> H["`💓 тахикардия`"]
F --> I["`🤕 головная боль`"]
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
class A,C blue;
class B,D,E green;
class F,G,H,I red;
🧾 Краткий итог по билету
Что нужно сказать быстро на экзамене
1️⃣ Беременность
- у беременных меняются всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС;
- чаще всего важны ↑ ОЦК, ↓ альбумин, ↑ СКФ;
- назначаем ЛС только по показаниям, по принципу польза > риск.
2️⃣ III класс антиаритмиков
- блокируют калиевые каналы;
- удлиняют реполяризацию и рефрактерный период;
- главные препараты — амиодарон и соталол;
- главный риск — QT-удлинение и torsades de pointes.
3️⃣ Герпес
- основа лечения — ацикловир / валацикловир;
- механизм — блокада синтеза вирусной ДНК через ингибирование ДНК-полимеразы;
- контролируем клинику и функцию почек.
4️⃣ Задача
- причина интоксикации: ципрофлоксацин + теофиллин;
- это фармакокинетическое взаимодействие на уровне метаболизма (CYP1A2);
- сама интоксикация — НЛР типа A;
- тактика: отменить теофиллин и ципрофлоксацин, мониторировать пациента.