1️⃣ Распределение лекарственных средств в организме. Факторы, влияющие на распределение. Примеры.
Распределение лекарственных средств в организме — это процесс перехода препарата из системного кровотока в органы, ткани и биологические среды. Распределение происходит неравномерно: разные органы и ткани отличаются по кровоснабжению, проницаемости сосудов, содержанию воды и жира, а также по степени связывания препарата с белками и тканевыми структурами. Основные среды распределения — плазма крови, межклеточная жидкость и внутриклеточная среда.
🔹 Основные факторы, влияющие на распределение
| Фактор | Как влияет |
|---|
| Кровоснабжение органов | Чем лучше перфузия, тем быстрее препарат поступает в ткань |
| Состояние гемодинамики | При шоке, ХСН, гиповолемии распределение замедляется и меняется |
| Проницаемость сосудистой стенки | Зависит от размера фенестр, наличия барьеров, воспаления |
| Липофильность препарата | Липофильные ЛС легче проникают в ткани и депонируются в жире |
| Связывание с белками плазмы | Связанный препарат хуже распределяется в ткани |
| Связывание с тканями | Может приводить к накоплению препарата в отдельных органах |
| Возраст, состав тела | У новорожденных и пожилых иное соотношение воды и жира |
| Патология органов | Асцит, отеки, ожирение, гипоальбуминемия меняют Vd |
🔹 Клинические примеры
- Тиопентал натрия быстро поступает в хорошо перфузируемые ткани, прежде всего в мозг, поэтому эффект развивается быстро; затем препарат перераспределяется в мышцы и жировую ткань, и действие ослабевает. При геморрагическом шоке или сердечной недостаточности из-за снижения перфузии концентрация в плазме может возрастать быстрее, а действие удлиняться.
- Липофильные препараты активнее накапливаются в жировой ткани.
- Гидрофильные препараты преимущественно остаются во внеклеточной жидкости.
🔹 Практическое значение
Распределение определяет:
- скорость наступления эффекта;
- длительность действия;
- риск кумуляции;
- расчет объема распределения и нагрузочной дозы;
- особенности применения препарата у пациентов с ожирением, отеками, асцитом, ХСН, шоком.
Схема распределения можно оформить так:
flowchart TB
subgraph A["💉 Поступление препарата в кровь"]
A1["`Плазма крови`"]
end
subgraph B["🫀 Факторы распределения"]
B1["`Кровоток и перфузия`"]
B2["`Проницаемость сосудов`"]
B3["`Липофильность`"]
B4["`Связывание с белками`"]
B5["`Возраст и состав тела`"]
end
subgraph C["🧬 Среды распределения"]
C1["`Межклеточная жидкость`"]
C2["`Внутриклеточная среда`"]
C3["`Жировая ткань`"]
C4["`Органы-мишени`"]
end
subgraph D["📌 Клинический итог"]
D1["`Скорость наступления эффекта`"]
D2["`Длительность действия`"]
D3["`Риск кумуляции`"]
D4["`Расчет нагрузочной дозы`"]
end
A1 --> B1
A1 --> B2
A1 --> B3
A1 --> B4
A1 --> B5
B1 ==> C4
B2 --> C1
B3 ==> C3
B4 -.-> C1
B5 -.-> C2
C1 --> D1
C2 --> D2
C3 --> D3
C4 ==> D4
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef purple fill:#f3e8ff,stroke:#9333ea,stroke-width:2px,color:#6b21a8;
class A,A1 blue;
class B,B1,B2,B3,B4,B5 yellow;
class C,C1,C2,C3,C4 green;
class D,D1,D2,D3,D4 purple;
2️⃣ Сахарный диабет: гипергликемическая кома. Проведите выбор лекарственных средств для фармакотерапии гипергликемической комы. Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии при гипергликемической коме.
В экзаменационном контексте под гипергликемической комой обычно подразумевают тяжелый гипергликемический криз, чаще всего гиперосмолярное гипергликемическое состояние, реже — декомпенсированный вариант с выраженным кетозом. Базовые направления лечения включают регидратацию, внутривенное введение короткого инсулина, коррекцию электролитов, лечение провоцирующего фактора и тщательный мониторинг. Современный консенсус по гипергликемическим кризам у взрослых также подчеркивает, что регидратация и коррекция калия не менее важны, чем сама инсулинотерапия.
🔹 Основные направления фармакотерапии
1. Инфузионная терапия
Цель — устранение выраженной дегидратации, восстановление ОЦК, уменьшение гиперосмолярности и улучшение почечной перфузии. Обычно начинают с 0,9% раствора натрия хлорида, а дальнейший выбор раствора зависит от гемодинамики, натрия, осмолярности и функции почек. В материалах кафедры описана ступенчатая инфузионная схема: 1–2 л в первый час, далее 500 мл в следующие часы, затем около 250 мл/ч, суммарно нередко 4–7 л за первые сутки.
2. Инсулинотерапия
Используют инсулин короткого действия внутривенно, чаще в виде постоянной инфузии малыми дозами. В кафедральных материалах ориентируются на скорость около 6–10 ЕД/ч с коррекцией по гликемии; современный консенсус также рекомендует внутривенную малодозную инсулинотерапию с контролируемым темпом снижения глюкозы, чтобы избежать слишком быстрого падения осмолярности. Глюкозу крови снижают постепенно.
3. Коррекция электролитных нарушений
Наиболее клинически значима коррекция дефицита калия. Даже при нормальном или повышенном исходном уровне калия общий запас калия в организме обычно снижен. При необходимости дополнительно корректируют натрий и магний.
4. Коррекция кислотно-щелочного состояния
При гиперосмолярном состоянии выраженный ацидоз не является ведущим компонентом, однако при сочетании с кетоацидозом или тяжелом ацидозе возможна коррекция по показаниям. Рутинное введение бикарбоната не требуется; его рассматривают только при тяжелом ацидозе.
5. Дополнительная терапия
- лечение провоцирующего фактора, например инфекции;
- оксигенотерапия по показаниям;
- профилактика тромбозов у обезвоженных пациентов с выраженной гиперосмолярностью.
🔹 Оценка эффективности
Эффективность терапии оценивают по:
- улучшению сознания;
- уменьшению признаков дегидратации;
- постепенному снижению глюкозы крови;
- нормализации осмолярности;
- восстановлению диуреза;
- нормализации КЩС и электролитов.
🔹 Оценка безопасности
Контролируют:
- глюкозу крови;
- натрий, калий, хлор;
- кислотно-щелочное состояние;
- осмолярность;
- кетоновые тела;
- АД, пульс, ЧДД, диурез;
- признаки перегрузки жидкостью и слишком быстрого падения глюкозы.
Схема лечения гипергликемической комы:
flowchart TB
subgraph A["🚑 Гипергликемическая кома"]
A1["`Выраженная гипергликемия`"]
A2["`Дегидратация / гиперосмолярность`"]
A3["`Электролитные нарушения`"]
end
subgraph B["`💧 **Инфузионная терапия**`"]
B1["`0,9% NaCl`"]
B2["`Дальнейшая коррекция по натрию и осмолярности`"]
end
subgraph C["`💉 **Инсулинотерапия**`"]
C1["`Короткий инсулин в/в`"]
C2["`Постепенное снижение гликемии`"]
end
subgraph D["`⚖️ **Коррекция нарушений**`"]
D1["`Калий`"]
D2["`Натрий`"]
D3["`КЩС по показаниям`"]
end
subgraph E["`📊 **Мониторинг**`"]
E1["`Глюкоза`"]
E2["`Электролиты`"]
E3["`Осмолярность`"]
E4["`Диурез и гемодинамика`"]
end
A1 --> C1 --> C2
A2 ==> B1 --> B2
A3 --> D1
A3 -.-> D2
A3 -.-> D3
B2 --> E4
C2 --> E1
D1 --> E2
D2 --> E2
D3 --> E3
classDef red fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
class A,A1,A2,A3 red;
class B,B1,B2 blue;
class C,C1,C2 yellow;
class D,D1,D2,D3 green;
class E,E1,E2,E3,E4 blue;
3️⃣ Артериальная гипертензия. Принципы выбора гипотензивных лекарственных средств в зависимости от уровня АД и степени риска кардиоваскулярных осложнений.
Выбор антигипертензивной терапии зависит от:
- уровня АД;
- общего сердечно-сосудистого риска;
- наличия поражения органов-мишеней;
- сопутствующих заболеваний;
- переносимости терапии.
🔹 Когда начинать лечение
| Уровень АД | Тактика |
|---|
| Повышенное нормальное | немедикаментозные меры; лекарства — только у части пациентов очень высокого риска |
| АГ 1 степени | при высоком/очень высоком риске — начать лечение сразу; при низком риске допустим короткий этап немедикаментозной коррекции |
| АГ 2–3 степени | медикаментозная терапия показана всем пациентам |
🔹 Целевое артериальное давление
В современных рекомендациях ESC 2024 для большинства пациентов, уже получающих терапию, рекомендуется стремиться к систолическому АД 120–129 мм рт. ст., если лечение хорошо переносится. В более традиционном подходе первым этапом остается достижение уровня ниже 140/90 мм рт. ст. с последующей индивидуализацией цели.
🔹 Выбор препаратов в зависимости от клинической ситуации
| Клиническая ситуация | Предпочтительные классы |
|---|
| Сахарный диабет, микроальбуминурия, ХБП | иАПФ или БРА |
| ГЛЖ | иАПФ, БРА |
| ИБС, стенокардия, после ИМ | β-блокатор, БКК; при необходимости и другие препараты по показаниям |
| ХСН | иАПФ/БРА/АРНИ, β-блокатор, диуретик, антагонист минералокортикоидных рецепторов |
| Фибрилляция предсердий | контроль АД с учетом сопутствующей патологии; блокада РААС часто рациональна, при необходимости препараты для контроля ЧСС |
| Беременность | метилдопа, лабеталол, нифедипин длительного действия |
Для подавляющего большинства пациентов основой стартовой терапии являются комбинации из препаратов классов:
- иАПФ;
- БРА;
- БКК;
- тиазидных/тиазидоподобных диуретиков.
🔹 Немедикаментозные меры обязательны на всех этапах
- ограничение соли;
- снижение массы тела;
- регулярная физическая активность;
- отказ от курения;
- ограничение алкоголя;
- коррекция питания.
Эти меры обязательны независимо от степени АГ и дополняют лекарственную терапию.
🧾 Ситуационная задача 5
✳️ Условие задачи
Больная К., 48 лет, поступила в отделение в бессознательном состоянии.
Анамнез
Со слов родственников известно, что пациентка с детства страдает сахарным диабетом 1 типа.
Неделю назад перенесла грипп.
Терапия до поступления
По поводу сахарного диабета пациентка получает:
- инсулин гларгин 30 ЕД в качестве базисного инсулина;
- инсулин глулизин по 10 ЕД во время еды 3 раза в сутки.
Объективно
При осмотре обращают на себя внимание:
- сухость кожных покровов;
- шумное дыхание;
- запах ацетона изо рта.
Лабораторные данные
- глюкоза крови — 23,0 ммоль/л;
- в моче — 6% глюкозы;
- реакция на кетоновые тела в моче — резко положительная.
Диагноз
Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома.
❓ Вопросы задачи
1. Проведите выбор лекарственных средств для фармакотерапии больной.
2. Контроль за эффективностью и безопасностью фармакотерапии кетоацидотической комы.
3. Тактика ведения пациентки после стабилизации состояния.
✅ Решение задачи
1. Проведите выбор лекарственных средств для фармакотерапии больной
У пациентки имеется диабетический кетоацидоз (ДКА) с развитием комы. Основные направления терапии:
- регидратация;
- внутривенная инсулинотерапия коротким инсулином;
- коррекция дефицита калия;
- коррекция КЩС по строгим показаниям;
💧 Инфузионная терапия
Начинают с 0,9% раствора натрия хлорида для восполнения дефицита жидкости и восстановления перфузии. В последующем скорость и состав инфузии корректируют по гемодинамике, натрию, диурезу и осмолярности.
💉 Инсулинотерапия
Показан инсулин короткого действия внутривенно:
- возможен начальный болюс по локальному протоколу;
- далее — непрерывная инфузия малой дозой, обычно около 0,1 ЕД/кг/ч.
Слишком быстрое снижение глюкозы недопустимо. При достижении гликемии примерно 11–13 ммоль/л к инфузии добавляют глюкозу, чтобы продолжить коррекцию кетоза без гипогликемии.
⚖️ Коррекция электролитов
Главный электролит для контроля — калий. Его дефицит необходимо восполнять по лабораторным данным и ЭКГ-картине. Это обязательный компонент лечения ДКА.
⚗️ Коррекция ацидоза
Натрия бикарбонат вводят не рутинно, а только при тяжелом ацидозе по строгим показаниям.
2. Контроль за эффективностью и безопасностью фармакотерапии кетоацидотической комы
🔹 Контроль эффективности
- постепенное улучшение сознания;
- уменьшение дегидратации;
- снижение гликемии;
- уменьшение кетонемии/кетонурии;
- нормализация рН и бикарбоната;
- восстановление диуреза;
- стабилизация гемодинамики.
🔹 Контроль безопасности
- глюкоза крови;
- калий, натрий;
- рН, бикарбонат, анионная разница;
- кетоновые тела;
- креатинин, мочевина;
- АД, пульс, ЧДД;
- почасовой диурез;
- признаки отека мозга, гипогликемии, гипокалиемии и перегрузки жидкостью.
3. Тактика ведения пациентки после стабилизации состояния
После купирования ДКА пациентку переводят:
- с внутривенного короткого инсулина на подкожную базис-болюсную инсулинотерапию;
- продолжают базальный инсулин и пищевой/коррекционный инсулин;
- уточняют причину декомпенсации;
- обучают правилам самоконтроля, коррекции доз во время инфекции и профилактике повторного кетоацидоза.
Современные стандарты стационарного ведения диабета также подчеркивают важность перехода на подкожный режим только после стабилизации состояния, возможности приема пищи и разрешения ацидоза.
🔹 После стабилизации необходимо
- пересмотреть схему инсулинотерапии;
- оценить технику введения инсулина;
- определить триггер декомпенсации;
- обучить «sick day rules»;
- обеспечить контроль HbA1c и дальнейшее эндокринологическое наблюдение.
🧾 Ответ
1.
Для лечения больной с кетоацидотической комой необходимы:
- 0,9% раствор натрия хлорида для регидратации;
- короткий инсулин внутривенно в виде малодозной инфузии;
- препараты калия при дефиците;
- глюкоза после снижения гликемии до ≈11–13 ммоль/л;
- натрия бикарбонат только при тяжелом ацидозе;
2.
Эффективность и безопасность оценивают по динамике:
- сознания;
- гликемии;
- кетоновых тел;
- рН и бикарбоната;
- калия и натрия;
- диуреза и гемодинамики.
3.
После стабилизации пациентку переводят на подкожную базис-болюсную инсулинотерапию, продолжают обучение самоконтролю и профилактике повторного ДКА, уточняют провоцирующий фактор декомпенсации.