1️⃣ Виды фармакокинетического взаимодействия лекарственных средств
📌 Определение
Фармакокинетическое взаимодействие ЛС — изменение концентрации одного препарата под влиянием другого за счёт влияния на процессы:
- всасывания
- распределения
- метаболизма
- выведения
👉 Итог: изменение концентрации в плазме → изменение эффекта и токсичности
📊 Классификация взаимодействий
1. Всасывание (абсорбция)
📌 Возникает при одновременном приёме или интервале < 2–4 часов
Механизмы:
- изменение pH (антациды)
- образование хелатов (Ca²⁺ + тетрациклины)
- влияние на моторику ЖКТ
- адсорбция (активированный уголь)
📌 Практика:
→ разносить приём препаратов ≥ 4 часов
2. Распределение
📌 Основной механизм — конкуренция за белки плазмы
Суть:
- вытеснение → ↑ свободной фракции → ↑ эффект и токсичность
Пример:
- варфарин + НПВС → ↑ риск кровотечения
3. Метаболизм (ключевой механизм ⚠️)
📌 Связан с системой цитохрома P450
Типы:
| Тип | Эффект |
|---|
| Ингибирование | ↑ концентрации → токсичность |
| Индукция | ↓ концентрации → неэффективность |
📌 Примеры:
- рифампицин → индуктор
- кетоконазол → ингибитор
- амидарон + варфарин → кровотечение
4. Выведение
📌 Влияние на:
- клубочковую фильтрацию
- канальцевую секрецию
- реабсорбцию
Примеры:
- НПВС ↓ СКФ → задержка ЛС
- пробенецид ↓ выведение пенициллинов
🧠 Схема
flowchart LR
A["`💊 **ЛС 1 + ЛС 2**`"] --> B["`Всасывание`"]
A --> C["`Распределение`"]
A --> D["`Метаболизм (CYP450)`"]
A --> E["`Выведение`"]
B --> B1["`pH, хелаты, моторика`"]
C --> C1["`Связывание с белками`"]
D --> D1["`Ингибирование`"]
D --> D2["`Индукция`"]
E --> E1["`СКФ / секреция / реабсорбция`"]
D1 --> F["`↑ концентрации → токсичность`"]
D2 --> G["`↓ концентрации → ↓ эффект`"]
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px;
classDef proc fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px;
classDef risk fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,stroke-width:2px;
class A main;
class B,C,D,E proc;
class F,G risk;
2️⃣ Венозные вазодилататоры
📌 Представители
- нитраты: нитроглицерин, изосорбид динитрат
- молсидомин
⚙️ Механизм действия
- доноры NO
- ↑ цГМФ → расслабление гладкой мускулатуры сосудов
👉 преимущественно:
- венодилатация → ↓ преднагрузка
- частично:
- ↓ постнагрузка
💊 Фармакодинамические эффекты
| Эффект | Значение |
|---|
| ↓ венозного возврата | ↓ нагрузка на сердце |
| ↓ потребности миокарда в O₂ | антиангинальный эффект |
| дилатация коронарных сосудов | улучшение кровотока |
| спазмолитический эффект | ЖКТ, бронхи |
| антиагрегация (молсидомин) | ↓ тромбоз |
📌 Показания
- стенокардия (купирование и профилактика)
- острый коронарный синдром
- острая сердечная недостаточность
- ХСН (если нет иАПФ/АРА)
- гипертензия малого круга
- колики (спазмолитический эффект)
💉 Режим дозирования
Нитраты
- нитроглицерин:
- сублингвально: 0,5 мг при приступе
- в/в при ОКС/ОСН
- изосорбид динитрат:
Молсидомин
- 2–4 мг 2–3 раза/сут внутрь
🧠 Схема действия
flowchart TB
A["`💊 Нитраты / молсидомин`"] --> B["`NO`"]
B --> C["`↑ цГМФ`"]
C --> D["`Расслабление ГМК`"]
D --> E["`Венодилатация`"]
D --> F["`Артериальная дилатация`"]
E --> G["`↓ преднагрузка`"]
F --> H["`↓ постнагрузка`"]
G --> I["`↓ потребность миокарда в O₂`"]
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px;
classDef proc fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px;
class A main;
class B,C,D proc;
class E,F,G,H,I result;
3️⃣ Принципы выбора гипогликемических препаратов
📌 Сахарный диабет 1 типа
👉 Абсолютный дефицит инсулина
💊 Лечение:
📌 Режим:
- базис-болюс:
- базальный инсулин (гларгин)
- короткий инсулин перед едой
📌 Сахарный диабет 2 типа
🧠 Основной принцип:
→ инсулинорезистентность + относительный дефицит инсулина
📊 Выбор терапии
| Ситуация | Препараты |
|---|
| Старт | метформин |
| ССЗ / ХСН | SGLT2, агонисты ГПП-1 |
| Ожирение | ГПП-1 |
| Пожилые | ингибиторы ДПП-4 |
| Декомпенсация | инсулин |
📌 Когда нужен инсулин при СД2
- глюкоза > 15–18 ммоль/л
- кетоз
- неэффективность таблеток
🧠 Схема выбора
flowchart TB
A["`СД`"] --> B["`СД 1 типа`"]
A --> C["`СД 2 типа`"]
B --> D["`Инсулин`"]
C --> E["`Метформин`"]
E --> F["`Добавить препараты`"]
F --> G["`SGLT2 / ГПП-1`"]
F --> H["`ДПП-4 / Сульфонилмочевина`"]
F --> I["`Инсулин (при декомпенсации)`"]
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309;
classDef proc fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#16a34a;
class A main;
class B,C,E,F proc;
class D,G,H,I result;
🧾 Ситуационная задача
✳️ Условие
Пациент 58 лет
ХСН III ФК (дилатационная кардиомиопатия)
📌 Терапия:
- эналаприл 20 мг
- фуросемид 40 мг
- спиронолактон 25 мг
- варфарин 5 мг (МНО 2,5)
📌 Сопутствующее:
- бронхиальная астма
- сальбутамол + ИГКС
📌 Данные:
- ФВ ЛЖ = 25%
- синусовый ритм
- ЧСС 90
👉 планируется назначение дигоксина
❓ Вопросы
- Целесообразность дигоксина
- β-блокаторы
- Контроль терапии
✅ Решение
1. Назначение дигоксина
📌 Да, целесообразно
Обоснование:
- ХСН + низкая ФВ (<40%)
- симптомы сохраняются на базисной терапии
📌 Эффекты:
- ↑ сократимость
- ↓ симптомы
- ↓ госпитализации
⚠️ Не улучшает прогноз
2. β-блокаторы
📌 Показания:
- ХСН с ↓ ФВ
- ЧСС 90 → есть показание
⚠️ Особенность:
👉 бронхиальная астма
→ можно только селективные β1
📌 Рекомендуемые:
- бисопролол
- метопролол
- карведилол (осторожно)
📌 Как начинать
- только при стабильном состоянии (1–3 недели)
- низкая доза:
- титрация каждые 1–2 недели
🧠 Схема
flowchart TB
A["`ХСН стабильная`"] --> B["`Старт β-блокатора`"]
B --> C["`Малая доза`"]
C --> D["`Постепенная титрация`"]
D --> E["`Целевая доза`"]
A --> F["`Условия:`"]
F --> F1["`Нет декомпенсации`"]
F --> F2["`Стабильная терапия`"]
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309;
classDef proc fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#16a34a;
class A main;
class B,C,D proc;
class E,F,F1,F2 result;
3. Контроль терапии
📊 Эффективность:
- ↓ одышки
- ↑ толерантности к нагрузке
- ↓ ЧСС
- стабилизация ФВ
⚠️ Безопасность:
| Параметр | Контроль |
|---|
| Дигоксин | уровень в крови |
| ЧСС | риск брадикардии |
| ЭКГ | аритмии |
| Калий | гипокалиемия ↑ токсичность |
| МНО | варфарин |
✅ Ответ
- Дигоксин показан при ХСН с низкой ФВ для улучшения симптомов
- β-блокаторы показаны; предпочтительны β1-селективные; начинать с малых доз при стабильном состоянии
- Контроль: клиника, ЧСС, ЭКГ, калий, уровень дигоксина, МНО