📌 Почему это важно
Беременность — это не просто «обычный пациент + плод».
Во время беременности меняются:
- всасывание ЛС
- распределение
- метаболизм
- выведение
📌 Поэтому одна и та же доза препарата у небеременной и у беременной может давать разный эффект и разный риск НЛР.
⚙️ Особенности фармакокинетики ЛС у беременных
1. Всасывание
Во время беременности:
- снижается сократительная и секреторная функция желудка
- замедляется всасывание плохо растворимых ЛС
- снижается моторика кишечника
- из-за более длительного пребывания препарата в кишечнике всасывание ряда ЛС может, наоборот, увеличиваться
📌 Индивидуальные различия абсорбции зависят от:
- срока гестации
- состояния ЖКТ
- состояния ССС
- физико-химических свойств препарата.
2. Распределение
У беременных возможно снижение концентрации некоторых ЛС в плазме крови по сравнению с небеременными.
Почему это происходит:
- увеличивается объем внеклеточной жидкости
- увеличивается ОЦК
- увеличивается почечный кровоток
- увеличивается клубочковая фильтрация
- часть ЛС поступает в организм плода и амниотическую жидкость
Связывание с белками
С 15-й недели беременности и до 2-й недели после родов уменьшается связывание ЛС с белками плазмы:
- из-за снижения уровня альбумина на 15–30%
- из-за конкуренции за белки между ЛС и ненасыщенными жирными кислотами
📌 Итог: увеличивается свободная фракция препарата.
Например, для диазепама свободная фракция может возрастать более чем в 3 раза.
3. Метаболизм
Во время беременности меняется активность ферментов печени.
Основные изменения:
-
повышается активность CYP3A4
→ ускоряется метаболизм ряда ЛС
→ их эффект может снижаться
-
снижается активность CYP1A2
→ замедляется метаболизм некоторых веществ
→ их концентрация может повышаться
-
меняется активность CYP2D6
→ у части пациенток это может приводить к изменению концентрации препаратов и росту риска НЛР
Клинические примеры:
- нифедипин, индинавир — возможное снижение эффекта при усилении метаболизма через CYP3A4
- кофеин, теофиллин — возможное повышение концентрации при снижении активности CYP1A2
- ламотриджин — в I триместре ускоряется глюкуронирование, усиливается почечный клиренс, плазменная концентрация снижается → возможна потеря эффекта
📌 Следствие: у части препаратов нужен мониторинг концентрации и коррекция режима дозирования.
4. Выведение
У беременных:
- увеличивается СКФ
- снижается степень связывания с белками плазмы
📌 Это приводит к ускорению элиминации ряда ЛС.
Но при токсикозе беременных почечный клиренс, наоборот, может снижаться.
То есть почка у беременной тоже не любит однообразие.
📊 Ключевые изменения при беременности
| Этап ФК | Что меняется | Клиническое значение |
|---|
| Всасывание | ↓ моторика желудка и кишечника | замедление или усиление абсорбции в зависимости от ЛС |
| Распределение | ↑ ОЦК, ↑ внеклеточная жидкость, ↓ альбумин | ↓ общая концентрация ряда ЛС, ↑ свободная фракция |
| Метаболизм | меняется активность CYP и глюкуронирования | возможны и снижение эффективности, и рост токсичности |
| Выведение | ↑ СКФ, изменение белкового связывания | ускорение элиминации ряда препаратов |
flowchart TB
A["Беременность 🤰"] --> B["Изменение физиологии организма"]
B --> C["↓ сократительная и секреторная функция желудка"]
B --> D["↓ моторика кишечника"]
B --> E["↑ ОЦК и внеклеточной жидкости"]
B --> F["↓ альбумин плазмы"]
B --> G["Изменение активности ферментов CYP"]
B --> H["↑ СКФ и почечного кровотока"]
C --> I["Замедление всасывания плохо растворимых ЛС"]
D --> J["У части ЛС ↑ всасывание"]
E --> K["↓ концентрация ряда ЛС в плазме"]
F --> L["↑ свободная фракция ЛС"]
G --> M["Изменение метаболизма и эффекта препаратов"]
H --> N["Ускорение элиминации ряда ЛС"]
I --> O["Нужна коррекция дозы и кратности"]
J --> O
K --> O
L --> O
M --> O
N --> O
O --> P["Принцип: польза > риск"]
O --> Q["Предпочтительна монотерапия"]
O --> R["Учитывать срок гестации"]
O --> S["Назначать только проверенные ЛС"]
O --> T["Избегать тератогенных препаратов"]
%% === СТИЛИ ===
classDef drug fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef stage fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
class A drug;
class B,C,D,E,F,G,H stage;
class I,J,K,L,M,N,O,P,Q,R,S,T result;
🧠 Принципы фармакотерапии беременных
1. Нет абсолютно безопасных препаратов
Ни одно ЛС, даже местного применения, нельзя считать абсолютно безопасным для плода.
2. Учитывать срок гестации
Действие ЛС зависит от срока беременности.
На разных сроках один и тот же препарат может иметь разный риск для плода.
3. Эффекты у матери и плода могут различаться
Фармакодинамический ответ у беременной женщины и у плода — не одно и то же.
То, что переносит мать, плод может перенести значительно хуже.
4. Возможны отсроченные эффекты
Некоторые ЛС вызывают отсроченные НЛР у плода, а не только немедленные.
5. Корректировать дозу и режим
Из-за изменений фармакокинетики требуется коррекция:
- разовой дозы
- кратности приема
- пути введения.
6. Помнить, что у плода действие препарата дольше
У плода пути инактивации и выведения незрелые, поэтому ЛС действуют дольше, а риск НЛР выше.
7. Польза должна превышать риск
Назначение препарата возможно только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
8. Предпочтение монотерапии
Следует стремиться к монотерапии, потому что чем больше препаратов, тем больше непредсказуемости. Полипрагмазия и вне беременности выглядит подозрительно, а тут тем более.
9. Выбирать проверенные препараты
Предпочтение следует отдавать ЛС, которые:
- используются давно
- имеют накопленный опыт безопасного применения
- назначаются по четким показаниям.
10. Все препараты — только по назначению врача
Это относится и к безрецептурным средствам.
11. Не назначать тератогены без строгих показаний
Препараты категории D и X не должны назначаться женщинам детородного возраста без строгих показаний и надежной контрацепции.
12. Всегда смотреть инструкцию
Обязательно учитывать раздел инструкции:
«Применение при беременности и в период кормления грудью».
🚨 Что особенно важно помнить на экзамене
- у беременных меняются все этапы фармакокинетики
- снижается белковое связывание → растет свободная фракция
- увеличивается СКФ → ускоряется выведение ряда ЛС
- меняется активность CYP → эффект препарата может стать слабее или сильнее
- препарат может действовать на плод дольше, чем на мать
- основа назначения: польза > риск
🧾 Коротко для ответа
Что говорить:
У беременных имеются особенности фармакокинетики лекарственных средств, связанные с изменением всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Снижается сократительная и секреторная функция желудка, уменьшается моторика кишечника, увеличиваются ОЦК, внеклеточная жидкость и СКФ, снижается связывание препаратов с белками плазмы, а также меняется активность ферментов печени.
К чему это приводит:
- у части ЛС замедляется или усиливается всасывание;
- снижается концентрация некоторых препаратов в плазме;
- увеличивается свободная фракция ЛС;
- изменяется скорость метаболизма;
- ускоряется элиминация ряда препаратов.
Принципы фармакотерапии беременных:
- ни одно ЛС не считать абсолютно безопасным для плода;
- учитывать срок гестации;
- назначать препараты только по строгим показаниям;
- выбирать схему, где польза превышает риск;
- по возможности использовать монотерапию;
- отдавать предпочтение препаратам, проверенным многолетней практикой;
- при необходимости корректировать дозу, кратность и путь введения.