📌 Условие задачи
Больная, 64 лет, наблюдается с диагнозом:
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз
- ХСН III ФК по NYHA
- артериальная гипертензия
💊 По поводу недостаточности кровообращения получает:
- дигоксин 0,375 мг/сут
- фуросемид 40 мг/сут
- спиронолактон 50 мг/сут
- индапамид 1,5 мг
- Эфокслонг (изосорбит мононитрат) 50 мг/сут
- Кардиомагнил 75 мг/сут
- эналаприл 20 мг/сут
В связи с появлением желудочковой экстрасистолии высокой градации и усилением одышки назначен:
Через 10 дней пациентка отметила:
- увеличение одышки
- отеки ног
- появление тошноты
🩺 При осмотре
- ЧСС – 56 уд./мин
- ЭКГ – бигеминия
- PQ – 0,28 с
❓ Вопросы
- Оцените эффективность и безопасность проводимой терапии.
- Выберите один правильный ответ.
1) Причина ухудшения состояния больной:
А. Гликозидная интоксикация.
Б. Декомпенсация ХСН.
В. Развитие брадикардии.
Г. Обострение ИБС.
Д. Ухудшение АГ.
2) В чем причина ухудшения состояния:
А. Недостаточные дозы диуретиков.
Б. Недостаточные дозы иАПФ.
В. Увеличением концентрации дигоксина в крови.
Г. Развитием брадикардии.
Д. Недостаточные доза антиагрегантов.
3) Предложите дальнейшую тактику ведения пациента.
🔍 Разбор
1️⃣ Оценка эффективности и безопасности терапии
✅ Что в терапии обосновано
- эналаприл — базисный препарат при ХСН и постинфарктном ремоделировании
- спиронолактон — показан при симптомной ХСН
- фуросемид — оправдан при застойных явлениях и отечном синдроме
- нитрат — может использоваться при ИБС для симптоматического контроля
⚠️ Что вызывает вопросы
| Компонент | Проблема |
|---|
| Дигоксин 0,375 мг/сут | Для пациентки 64 лет доза высокая, особенно при ХСН и полипрагмазии |
| Фуросемид + индапамид | Комбинация повышает риск электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии |
| Отсутствие β-адреноблокатора | Терапия ХСН и постинфарктного состояния не оптимизирована |
| Добавление кордарона на фоне дигоксина | Высокий риск клинически значимого межлекарственного взаимодействия |
2️⃣ Главная проблема в задаче
У пациентки после назначения кордарона (амиодарона) появились:
- тошнота
- брадикардия
- удлинение PQ до 0,28 с
- бигеминия
- усиление признаков сердечной недостаточности
Это типичная картина гликозидной интоксикации.
🧠 Почему именно так
Амиодарон повышает концентрацию дигоксина в крови, так как снижает его клиренс и усиливает риск токсического действия.
Дополнительно токсичность дигоксина может усиливаться на фоне диуретической терапии, особенно при развитии гипокалиемии.
3️⃣ Правильные ответы на тестовые вопросы
1) Причина ухудшения состояния больной
✅ Правильный ответ: А. Гликозидная интоксикация
Почему не другие варианты
- Б. Декомпенсация ХСН — клинически есть усиление одышки и отеков, но это здесь скорее следствие, а не первичная причина ухудшения
- В. Развитие брадикардии — важный компонент состояния, но не основной диагноз
- Г. Обострение ИБС — данных за это нет
- Д. Ухудшение АГ — не подтверждается
2) В чем причина ухудшения состояния
✅ Правильный ответ: В. Увеличением концентрации дигоксина в крови
4️⃣ Механизм ухудшения состояния
flowchart TB
A["Амиодарон"] --> B["Снижение клиренса дигоксина"]
B --> C["Повышение концентрации дигоксина в крови"]
C --> D["Гликозидная интоксикация"]
E["Фуросемид + индапамид"] --> F["Риск гипокалиемии"]
F --> G["Повышение чувствительности миокарда к дигоксину"]
G --> D
D --> H["Тошнота"]
D --> I["Брадикардия"]
D --> J["PQ 0,28 c"]
D --> K["Желудочковые нарушения ритма"]
D --> L["Усиление ХСН"]
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef danger fill:#fee2e2,stroke:#b91c1c,stroke-width:2px,color:#7f1d1d;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
class A,E main;
class B,C,F,G process;
class D,H,I,J,K,L danger;
5️⃣ Признаки гликозидной интоксикации в данной задаче
| Признак | Есть у пациентки |
|---|
| Тошнота | ✅ |
| Брадикардия | ✅ |
| Замедление AV-проводимости | ✅ |
| Желудочковые аритмии | ✅ |
| Ухудшение течения ХСН | ✅ |
🚩 Особенно настораживают
- ЧСС 56/мин
- PQ = 0,28 с
- бигеминия
- прием дигоксина + амиодарона
6️⃣ Дальнейшая тактика ведения пациента
Немедленные меры
- отменить дигоксин
- оценить необходимость временной коррекции дозы или отмены амиодарона
- провести контроль ЭКГ
- определить:
- калий
- магний
- креатинин
- СКФ
- по возможности концентрацию дигоксина в крови
Коррекция факторов риска токсичности
- пересмотреть комбинацию фуросемид + индапамид
- исключить или скорректировать гипокалиемию
- оценить необходимость калийсберегающей и заместительной терапии
Пересмотр базисной терапии ХСН и ИБС
После стабилизации состояния целесообразно:
- включить β-адреноблокатор, если нет противопоказаний
- бисопролол
- метопролола сукцинат
- карведилол
- рассмотреть переход с иАПФ на АРНИ
- при сочетании ХСН и ИБС/метаболических факторов — оценить показания к ингибитору SGLT2
- заново оценить необходимость постоянного приема дигоксина и его дозу
7️⃣ Что важно помнить по взаимодействию
💊 Амиодарон + дигоксин
Это клинически значимое межлекарственное взаимодействие, которое требует:
- либо снижения дозы дигоксина
- либо отказа от комбинации
- обязательно — ЭКГ-контроля и контроля безопасности
✅ Ответ
- Проводимая терапия небезопасна из-за сочетания дигоксина с амиодароном и недостаточно оптимизирована для ХСН, поскольку отсутствует β-адреноблокатор.
- Правильный ответ на вопрос 1: А. Гликозидная интоксикация.
- Правильный ответ на вопрос 2: В. Увеличением концентрации дигоксина в крови.
- Дальнейшая тактика: отмена дигоксина, контроль ЭКГ, калия, магния, креатинина, по возможности уровня дигоксина, коррекция диуретической терапии и последующая оптимизация лечения ХСН и ИБС с включением β-адреноблокатора, рассмотрением АРНИ и ингибитора SGLT2.