Больная К., 48 лет, поступила в отделение в бессознательном состоянии.
📌 Анамнез
- сахарный диабет 1 типа с детства
- неделю назад перенесла грипп
💊 Терапия
- инсулин гларгин 30 ЕД (базис)
- инсулин глулизин по 10 ЕД × 3 раза в сутки (прандиальный)
📌 Объективно
- сухость кожных покровов
- шумное дыхание (Куссмауля)
- запах ацетона изо рта
📊 Лабораторно
- глюкоза крови: 23,0 ммоль/л
- глюкоза в моче: 6%
- кетоны в моче: резко положительные
📌 Диагноз
👉 Сахарный диабет 1 типа, кетоацидотическая кома
❓ Вопросы
- Выбор ЛС
- Контроль эффективности и безопасности
- Тактика после стабилизации
🧠 Разбор
🔴 Ключевая патофизиология
👉 абсолютный дефицит инсулина → кетогенез → ацидоз → дегидратация
flowchart TB
A["Дефицит инсулина"] --> B["↑ глюкозы крови"]
A --> C["Липолиз"]
C --> D["Кетоновые тела"]
D --> E["Метаболический ацидоз"]
B --> F["Осмотический диурез"]
F --> G["Дегидратация"]
E --> H["Кома"]
G --> H
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D,E,F,G process;
class H result;
1️⃣ Лечение кетоацидотической комы
💡 Принцип: 4 компонента
1. Инсулинотерапия 💉
- инсулин короткого действия (в/в)
- болюс: 10–12 ЕД
- далее: 0,1 ЕД/кг/час (инфузия)
👉 цель:
2. Регидратация 💧
- 0,9% NaCl / раствор Рингера
👉 устраняет:
- гиповолемию
- гиперосмолярность
3. Коррекция электролитов ⚡
👉 ключевой элемент — калий
- при ↓ K⁺ → ввод калия
- даже при норме → риск падения после инсулина
4. Коррекция ацидоза
- NaHCO₃ (бикарбонат)
👉 только при:
- pH < 7.0
- выраженный ацидоз
5. Добавление глюкозы
👉 при снижении гликемии до 11–13 ммоль/л
- вводят 5% глюкозу
➡️ чтобы продолжать инсулин без гипогликемии
🧠 Итоговая логика лечения
flowchart TB
A["Кетоацидотическая кома"] --> B["Инсулин (в/в)"]
A --> C["Регидратация"]
A --> D["Коррекция калия"]
A --> E["Коррекция ацидоза"]
B --> F["↓ глюкозы"]
B --> G["↓ кетонов"]
C --> H["↑ ОЦК"]
D --> I["Профилактика аритмий"]
F --> J["Добавление глюкозы"]
G --> K["Устранение ацидоза"]
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D,E process;
class F,G,H,I main;
class J,K result;
2️⃣ Контроль эффективности и безопасности
📌 Контроль эффективности
- глюкоза крови (каждый час)
- кетоны
- pH крови
📌 Контроль безопасности
| Параметр | Риск |
|---|
| K⁺ | гипокалиемия ⚠️ |
| Na⁺ | осмолярность |
| pH | ацидоз |
| сознание | динамика |
❗ Критическая ошибка
👉 инсулин без калия → фатальные аритмии
3️⃣ Тактика после стабилизации
📌 Переход на подкожный инсулин
- базальный:
- болюсный:
- короткие / ультракороткие
📌 Режим
📌 Дополнительно
- обучение пациента
- коррекция доз
- контроль гликемии
🧠 Логика
flowchart TB
A["Стабилизация"] --> B["Переход на подкожный инсулин"]
B --> C["Базальный инсулин"]
B --> D["Болюсный инсулин"]
C --> E["Контроль гликемии натощак"]
D --> F["Контроль после еды"]
E --> G["Достижение компенсации"]
F --> G
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D process;
class E,F main;
class G result;
✅ Итог
1. Лечение:
- инсулин в/в
- инфузии
- калий
- ± бикарбонат
2. Контроль:
3. После стабилизации:
- базис-болюсная инсулинотерапия
🧠 Коротко для экзамена
- ДКА = инсулин + жидкость + калий
- ⚠️ калий — ключевой момент
- глюкоза ↓ до 11 → добавляем глюкозу
- после → базис-болюсная схема