Больной С., 58 лет
📌 Диагноз
- Цирроз печени (алиментарного генеза)
- Класс B по Чайлд–Пью
- Портальная гипертензия
- ВРВ пищевода I ст.
📌 Жалобы
- боль в правом бедре
- увеличение объема правого бедра
📌 Осмотр
- варикоз вен нижних конечностей
- правое бедро ↑ в объеме
- болезненность при пальпации
- гиперемии нет
- пульсация артерий сохранена
📊 УЗИ вен
- хронический тромбофлебит
- пристеночный тромб (неокклюзивный)
- без флотации
📊 Анализы
Общий анализ крови
- Hb 132 г/л
- тромбоциты 200 ×10⁹/л
Биохимия
- альбумин 27 г/л ↓
- билирубин 36 ↑
Коагулограмма
- МНО 1,5
- фибриноген 4,9 ↑
- D-димер 900 ↑
📌 Клиническая задача
👉 выбор антикоагулянтной терапии при:
❓ Вопросы
- Выбор препарата
- Параметры для ривароксабана
- Параметры для дабигатрана
- Лекарственные взаимодействия
🧠 Разбор
🔴 Ключевая дилемма
👉 тромбоз + риск кровотечения (цирроз + ВРВ)
🧠 Патогенетическая ситуация
flowchart TB
A["Цирроз печени"] --> B["↓ синтеза факторов свертывания"]
A --> C["Портальная гипертензия"]
C --> D["Варикоз вен пищевода"]
A --> E["Дисбаланс гемостаза"]
E --> F["Риск кровотечения"]
E --> G["Риск тромбоза"]
G --> H["Тромбофлебит"]
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,E process;
class D,F,G main;
class H result;
1️⃣ Выбор антикоагулянта
💡 Ответ: ривароксабан, дабигатран
📌 Почему не варфарин
- МНО уже повышено (1,5)
- при циррозе → непредсказуемый эффект
- высокий риск кровотечения
📌 Почему не клопидогрель
- антиагрегант
- ❌ не лечит венозный тромбоз
📌 Почему DOAC (ПОАК)
| Преимущество | Значение |
|---|
| предсказуемый эффект | ✔ |
| не требует МНО | ✔ |
| меньше взаимодействий | ✔ |
2️⃣ Ривароксабан — что учитывать
💡 Ответ: 1, 3
- возраст
- СКФ + функция печени
🧠 Логика
flowchart TB
A["Ривароксабан"] --> B["Метаболизм в печени"]
A --> C["Выведение почками"]
B --> D["Оценка печеночной недостаточности"]
C --> E["Оценка СКФ"]
D --> F["Коррекция дозы"]
E --> F
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C process;
class D,E main;
class F result;
3️⃣ Дабигатран — что учитывать
💡 Ответ: 1, 3
📌 Особенность
- преимущественно почечное выведение
- но:
- возраст
- печень
→ также важны
4️⃣ Лекарственные взаимодействия
💡 Ответ: флуконазол
📌 Почему
👉 ингибитор CYP3A4 / P-gp
➡️ ↑ концентрации DOAC
➡️ ⚠️ риск кровотечения
🧠 Логика
flowchart TB
A["Флуконазол"] --> B["Ингибирует CYP/P-gp"]
B --> C["↑ концентрации DOAC"]
C --> D["↑ антикоагулянтный эффект"]
D --> E["⚠️ Кровотечение"]
classDef process fill:#e0f2fe,stroke:#0369a1,stroke-width:2px,color:#0c4a6e;
classDef result fill:#dcfce7,stroke:#15803d,stroke-width:2px,color:#064e3b;
classDef main fill:#fef3c7,stroke:#b45309,stroke-width:2px,color:#1f2937,font-weight:bold;
class A,B,C,D process;
class E result;
✅ Итог
1. Препарат:
- ✔ ривароксабан
- ✔ дабигатран
2. Ривароксабан:
3. Дабигатран:
4. Взаимодействия:
🧠 Коротко для экзамена
- цирроз ≠ только кровотечение → есть и тромбоз
- варфарин при циррозе — ❌
- DOAC → предпочтительны
- контроль → почки + печень
- ингибиторы CYP → ⚠️ опасны
Если коротко:
это классическая ловушка — цирроз не защищает от тромбозов, а делает гемостаз нестабильным.