Краткая информация
Определение
Дислипидемии (ДЛП) — состояния, при которых концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы.
По происхождению дислипидемии могут быть:
* первичными — наследственными;
* вторичными — приобретёнными.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 7
Этиология и патогенез
Первичные дислипидемии
Первичные дислипидемии имеют генетическую природу и развиваются вследствие аномалий генов, регулирующих функции рецепторов, ферментов и транспортных белков, участвующих в липидном обмене.
| Вариант | Механизм и особенности |
|---|---|
| Первичные моногенные ДЛП | Обусловлены мутацией одного из генов и проявляются как семейные наследственные нарушения липидного обмена |
| Первичные полигенные ДЛП | Возникают вследствие сочетания слабых генетических влияний с внешними факторами: курением, нарушением питания и малоподвижным образом жизни |
Семейная гиперхолестеринемия
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутациями генов:
* LDLR — рецептор липопротеидов низкой плотности;
* APOB — аполипопротеин B-100;
* PCSK9 — пропротеин-конвертаза субтилизин/кексин типа 9.
СГХС сопровождается стойким повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и ранним развитием атеросклероза.
Выделяют две формы заболевания:
| Форма | Особенности |
|---|---|
| Гетерозиготная СГХС | Менее тяжёлая форма |
| Гомозиготная СГХС | Более тяжёлая форма |
Атерогенность дислипидемий
Наиболее атерогенными вариантами являются:
* изолированная гиперхолестеринемия — фенотип IIa;
* семейная и полигенная гиперхолестеринемия;
* комбинированная гиперлипидемия.
Изолированная гипертриглицеридемия — фенотип IV или V — характеризуется меньшей атерогенностью.
Причины гипертриглицеридемии
Повышение уровня триглицеридов натощак может быть связано с внешними, метаболическими и наследственными факторами.
| Группа причин | Факторы |
|---|---|
| Питание | Избыточное питание, преобладание жирной пищи и простых углеводов с высоким гликемическим индексом |
| Алкоголь | Избыточное потребление алкоголя |
| Лекарственные препараты | Длительный приём глюкокортикоидов и неселективных β-адреноблокаторов |
| Метаболические нарушения | Инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, ожирение |
| Нарушение липолиза | Низкая активность липолитических ферментов, прежде всего липопротеинлипазы |
| Наследственные механизмы | Гиперпродукция ЛОНП, нарушение гидролиза триглицеридов, нарушение печёночного клиренса ремнантов |
Вторичная гипертриглицеридемия встречается значительно чаще первичной.
Основные причины вторичных дислипидемий
К основным заболеваниям и состояниям, способным вызвать вторичную дислипидемию, относятся:
* сахарный диабет;
* гипотиреоз;
* хроническая болезнь почек.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 7-8
Патогенез атеросклероза
Атеросклероз характеризуется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Это динамический процесс, при котором возможно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в артериальной стенке.
В развитии атеросклероза рассматриваются два основных взаимосвязанных механизма:
* повреждение эндотелия;
* инфильтрация сосудистой стенки липидами и липопротеидами.
Ответ на повреждение
Инициирующим фактором выступает нарушение целостности эндотелия.
К факторам повреждения эндотелия относятся:
* оксид углерода при активном и пассивном курении;
* повышение артериального давления;
* дислипидемия, особенно гиперхолестеринемия;
* модифицированные липопротеиды;
* другие эндогенные и экзогенные факторы.
В области повреждения происходят адгезия моноцитов и тромбоцитов и миграция моноцитов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы приводит к гипоксии внутри бляшки и прилежащих участков сосудистой стенки.
Гипоксия способствует:
* формированию некротического ядра;
* васкуляризации бляшки из системы vasa vasorum;
* возникновению микрогеморрагий;
* повышению тромбогенной активности бляшки.
По мере прогрессирования процесса компенсаторное ремоделирование артерии перестаёт поддерживать нормальный просвет сосуда. Бляшка увеличивается, просвет артерии сужается, а сама бляшка приобретает признаки нестабильности.
Липидная инфильтрация
Липидно-инфильтрационная теория рассматривает в качестве пускового механизма проникновение липидов и липопротеидов в интиму и субэндотелиальное пространство.
Накопление липидов приводит к увеличению атеросклеротической бляшки. Под действием эластаз и металлопротеиназ её фиброзная покрышка истончается и может разорваться.
Разрыв бляшки сопровождается:
* активацией каскада коагуляции;
* агрегацией тромбоцитов;
* образованием тромба;
* частичным или полным перекрытием просвета сосуда.
Клиническими последствиями могут стать нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или ишемический инсульт.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 8-9
Эпидемиология
Распространённость в Российской Федерации
В многоцентровое исследование ЭССЕ-РФ, проведённое в 13 регионах России, был включён 21 048 человек.
| Показатель | Распространённость |
|---|---|
| Гиперхолестеринемия: ОХС >5,0 ммоль/л | 58,4% |
| ОХС >6,2 ммоль/л | 23% |
| ХС ЛНП >4,2 ммоль/л | 20,6% |
| Повышенный уровень ТГ у мужчин | 30,2% |
| Повышенный уровень ТГ у женщин | 20,1% |
| Низкий уровень ХС ЛВП | 19,5% |
Существенных различий уровня холестерина между мужчинами и женщинами не выявлено.
Распространённость гиперхолестеринемии увеличивается с возрастом практически в два раза:
* 25–34 года — 37,7%;
* 55–64 года — 74,5%.
Среди жителей сельской местности гиперхолестеринемия встречалась чаще, чем среди жителей городов:
* сельская местность — 63,2%;
* городская местность — 57,4%.
Повышенный уровень ХС ЛНП также чаще выявлялся у жителей сельской местности:
* сельская местность — 62,4%;
* городская местность — 59,2%.
У женщин распространённость гипертриглицеридемии заметно увеличивалась с возрастом:
* 25–34 года — 8,8%;
* 55–64 года — 34,4%.
Связь дислипидемии с сердечно-сосудистым риском
| Изменение липидного показателя | Связь с риском |
|---|---|
| ОХС ≥5,2 ммоль/л | Уровень, начиная с которого отмечался значительный прирост смертности от ИБС |
| Повышение ХС ЛВП на 1 мг/дл | Снижение риска ИБС на 2–3% независимо от других факторов риска |
| Повышение ТГ на 1 ммоль/л | Увеличение частоты новых случаев ИБС на 32% у мужчин и на 76% у женщин |
| ТГ >1,7 ммоль/л | Достоверно более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений |
| ХС ЛНП <1,8 ммоль/л и ХС ЛВП <1,0 ммоль/л | Риск сердечно-сосудистых осложнений на 64% выше, чем при ХС ЛВП >1,4 ммоль/л |
| ТГ >2,3 ммоль/л и ХС ЛВП <0,8 ммоль/л | Риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 10 раз по сравнению с нормальными значениями |
Повышение триглицеридов и снижение ХС ЛВП взаимно усиливают сердечно-сосудистый риск даже у пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛНП.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 9-10
Кодирование по МКБ-10
| Код | Наименование и включённые состояния |
|---|---|
| E78.0 | Чистая гиперхолестеринемия: семейная гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия Фредриксона типа IIa, гипер-β-липопротеидемия, гиперлипидемия группы A, гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности |
| E78.1 | Чистая гиперглицеридемия: эндогенная гиперглицеридемия, гиперлипопротеидемия Фредриксона типа IV, гиперлипидемия группы B, гипер-пре-β-липопротеидемия, гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности |
| E78.2 | Смешанная гиперлипидемия: гиперлипопротеидемия Фредриксона типов IIb или III, гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией, гиперлипидемия группы C, тубоэруптивная и туберозная ксантомы |
| E78.3 | Гиперхиломикронемия: гиперлипопротеидемия Фредриксона типов I или V, гиперлипидемия группы D, смешанная гиперглицеридемия |
| E78.4 | Другие гиперлипидемии, включая семейную комбинированную гиперлипидемию |
Источник раздела: официальный PDF, стр. 11
Классификация
Дислипидемии классифицируют в зависимости от того, концентрация каких липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы.
Принципиально важно различать:
* первичные дислипидемии;
* вторичные дислипидемии.
Тактика лечения этих состояний различается.
Классификация Фредриксона
Классификация Фредриксона фиксирует фенотип дислипидемии, но не устанавливает клинический диагноз и не определяет, является нарушение приобретённым или наследственным.
| Фенотип | Синоним | Повышенные липопротеиды | Повышенные липиды | Атерогенность | Частота в структуре ДЛП |
|---|---|---|---|---|---|
| Iа | Наследственная гиперхиломикронемия, дефицит липопротеинлипазы | ХМ | ТГ | ? | <1% |
| Ib | Наследственный дефицит апобелка CII | ХМ | ТГ | ? | <1% |
| Ic | Гиперхиломикронемия при циркуляции ингибитора липопротеинлипазы | ХМ | ТГ | ? | <1% |
| IIa | Семейная или полигенная наследственная гиперхолестеринемия | ЛНП | ХС | +++ | 10% |
| IIb | Комбинированная гиперлипидемия | ЛНП, ЛОНП | ХС и ТГ | +++ | 40% |
| III | Наследственная дисбеталипопротеидемия | ЛПП | ТГ и ХС | +++ | <1% |
| IV | Наследственная гипертриглицеридемия | ЛОНП | ТГ | + | 45% |
| V | Смешанная гиперлипидемия | ХМ, ЛОНП | ТГ и ХС | + | 5% |
IIa, IIb и III типы являются атерогенными. Типы I, IV и V рассматриваются как относительно атерогенные.
Сокращения: ХМ — хиломикроны; ЛНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПП — липопротеиды промежуточной плотности; ЛОНП — липопротеиды очень низкой плотности; ХС — холестерин; ТГ — триглицериды.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 82-83
Формулировка диагноза
В клинических рекомендациях приведены следующие примеры формулировки диагноза:
* гиперлипидемия — гиперлипопротеидемия IIa типа;
* гиперлипопротеидемия(а);
* смешанная гиперлипидемия.
Источник раздела: официальный PDF, стр. 12
Клиническая картина
Клинические проявления связаны преимущественно не с самим изменением липидного профиля, а с прогрессированием вызванного дислипидемией атеросклеротического процесса.
Симптомы зависят от преимущественно поражённого сосудистого бассейна.
| Сосудистый бассейн | Клинические проявления и осложнения |
|---|---|
| Коронарные артерии | Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность |
| Магистральные артерии головного мозга | Хроническая ишемия головного мозга, атеросклеротическая энцефалопатия, инсульт |
| Артерии нижних конечностей | Перемежающаяся хромота; при прогрессировании — критическое поражение и гангрена нижней конечности |