📌 Экзаменационные вопросы, которые закрывает конспект

Конспект закрывает вопросы 17–33, 43–46, 49, 51:

🧭 Логика сердечно-сосудистого блока в поликлинике

Сердечно-сосудистые заболевания — одна из ключевых зон ответственности участкового терапевта, потому что именно в первичном звене чаще всего впервые выявляются артериальная гипертензия, стабильная ИБС, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и метаболический синдром.
Главная задача поликлиники — не только поставить диагноз, но и снизить риск инсульта, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, декомпенсации ХСН и инвалидизации.
Работа врача первичного звена включает:

1. Раннее выявление
   • измерение АД;
   • регистрация ЭКГ;
   • оценка боли в груди, одышки, сердцебиения, отеков;
   • выявление факторов риска.
2. Стратификацию риска
   • степень АД;
   • стадия гипертонической болезни;
   • поражение органов-мишеней;
   • наличие ИБС, ХСН, ХБП, СД, ФП.
3. Амбулаторное ведение стабильного пациента
   • подбор постоянной терапии;
   • контроль эффективности и безопасности;
   • обучение пациента самоконтролю;
   • коррекция образа жизни.
4. Распознавание неотложных состояний
   • ОКС;
   • осложненный гипертонический криз;
   • острая сердечная недостаточность;
   • опасные аритмии;
   • ТЭЛА;
   • расслоение аорты.
5. Маршрутизацию
   • амбулаторное лечение;
   • консультация кардиолога;
   • дневной стационар;
   • плановая госпитализация;
   • экстренная госпитализация.

📌 Ключевые определения

• Артериальная гипертензия — синдром повышения офисного САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. при повторных измерениях.
• Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявляемой вторичной причиной.
• Гипертонический криз — острое значительное повышение АД, обычно сопровождающееся клиническими симптомами и требующее быстрой оценки поражения органов-мишеней.
• Неосложненный гипертонический криз — выраженное повышение АД без признаков острого поражения головного мозга, сердца, почек, сетчатки или аорты.
• Ишемическая болезнь сердца — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком, чаще всего из-за атеросклеротического поражения коронарных артерий.
• Стабильная стенокардия напряжения — форма ИБС, проявляющаяся приступами загрудинной боли или ее эквивалентами при физической или эмоциональной нагрузке, с воспроизводимым характером и купированием в покое или после нитроглицерина.
• Нестабильная стенокардия — остро возникшая или прогрессирующая ишемия миокарда без диагностически значимого некроза миокарда.
• Острый коронарный синдром — клиническая ситуация, позволяющая подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
• Инфаркт миокарда — некроз кардиомиоцитов вследствие острой ишемии миокарда, подтверждаемый клиническими данными, ЭКГ-изменениями и повышением кардиоспецифических маркеров.
• Хроническая сердечная недостаточность — клинический синдром с симптомами и/или признаками, обусловленными нарушением структуры или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца.
• Систолическая СН — сердечная недостаточность с нарушением сократительной функции левого желудочка.
• Диастолическая СН — сердечная недостаточность, в основе которой лежит нарушение расслабления и наполнения левого желудочка.
• Аритмия — нарушение частоты, регулярности, источника или последовательности возбуждения сердца.
• Блокада сердца — нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе сердца.
• Фибрилляция предсердий — наджелудочковая тахиаритмия с хаотической электрической активностью предсердий, отсутствием зубцов P на ЭКГ и обычно нерегулярным ритмом желудочков.
• Метаболический синдром — сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, артериальной гипертензии, атерогенной дислипидемии и нарушения углеводного обмена, резко повышающее сердечно-сосудистый риск.

⚙️ Факторы риска и патогенетическая логика

Сердечно-сосудистые заболевания в поликлинике рассматриваются не изолированно, а как единый континуум:
факторы риска → эндотелиальная дисфункция → атеросклероз и ремоделирование сердца/сосудов → поражение органов-мишеней → ИБС, ХСН, ФП, инсульт, ХБП.

Основные факторы риска

Клиническая связь основных заболеваний

• АГ вызывает гипертрофию ЛЖ, ремоделирование сосудов и почечное повреждение.
• ИБС формируется на фоне атеросклероза и приводит к ишемии миокарда.
• ХСН часто развивается как исход длительной АГ, ИБС, перенесенного ИМ или клапанной патологии.
• ФП возникает на фоне структурного ремоделирования предсердий при АГ, ИБС, ХСН, ожирении, апноэ сна и тиреотоксикозе.
• Метаболический синдром является «почвой», на которой ускоренно развиваются АГ, ИБС, ХСН и ФП.

📊 Стратификация сердечно-сосудистого риска

Стратификация риска нужна терапевту для ответа на три практических вопроса:

1. Насколько срочно начинать медикаментозное лечение?
2. Насколько интенсивно снижать АД, ХС ЛПНП и другие факторы риска?
3. Как часто наблюдать пациента и когда направлять к кардиологу?

Степени повышения АД

Степень АГ отражает уровень АД, а стадия гипертонической болезни — наличие и выраженность поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.

Стадии гипертонической болезни

Поражение органов-мишеней

К поражению органов-мишеней относятся:

• гипертрофия левого желудочка;
• альбуминурия, снижение СКФ;
• гипертоническая ретинопатия;
• атеросклеротические бляшки сонных, бедренных, подвздошных артерий, аорты;
• повышение жесткости сосудистой стенки;
• когнитивные нарушения сосудистого генеза.

Категории риска

🩸 Артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь

Клиника и ранние симптомы

АГ часто протекает бессимптомно. Поэтому отсутствие жалоб не исключает высокого риска осложнений.
Ранние проявления возможны, но неспецифичны:

• головная боль, чаще в затылочной области;
• головокружение;
• шум в ушах;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• сердцебиение;
• боли в области сердца;
• одышка при нагрузке;
• носовые кровотечения;
• повышенная утомляемость;
• эпизоды тревоги, внутреннего напряжения.

Признаки поражения органов-мишеней:

Диагностика в поликлинике

Диагноз АГ устанавливают не по одному измерению, а по повторным корректным измерениям АД.

Правильное измерение АД

АД измеряют:

• после 5 минут покоя;
• сидя, с опорой на спину;
• манжета соответствует окружности плеча;
• рука на уровне сердца;
• минимум два измерения с интервалом 1–2 минуты;
• при первичном осмотре — на обеих руках;
• далее ориентируются на руку с более высоким АД;
• у пожилых и пациентов с СД — желательно оценивать ортостатическую гипотензию.

Домашний контроль и СМАД

Домашний контроль АД нужен для оценки реального контроля давления, приверженности и эффекта терапии.
СМАД показано при:

• подозрении на гипертонию «белого халата»;
• подозрении на маскированную АГ;
• выраженной вариабельности АД;
• ночной гипертензии;
• резистентной АГ;
• эпизодах гипотензии на терапии;
• несоответствии офисных цифр АД и поражения органов-мишеней.

План обследования в поликлинике

Диспансерное наблюдение пациентов с АГ включает регулярный контроль ОАК, ОАМ, липидного профиля, креатинина/СКФ, ЭКГ и ЭхоКГ; в амбулаторных алгоритмах для АГ предусмотрено пожизненное наблюдение с осмотром не менее 2 раз в год.

Когда думать о вторичной АГ

Вторичную АГ следует подозревать при:

• дебюте в молодом возрасте;
• быстром развитии тяжелой АГ;
• резистентности к терапии;
• частых кризах;
• гипокалиемии;
• признаках ХБП;
• выраженной разнице АД на руках;
• шуме над почечными артериями;
• пароксизмах потливости, сердцебиения, головной боли;
• сочетании АГ с синдромом апноэ сна;
• внезапном ухудшении контроля АД.

Стадии гипертонической болезни

I стадия

Повышение АД есть, но объективных признаков поражения органов-мишеней нет.
Пример: пациент с АД 150/95 мм рт. ст., без ГЛЖ, без альбуминурии, без атеросклеротических бляшек и клинических осложнений.

II стадия

Есть поражение органов-мишеней, но нет клинически выраженных осложнений.
Примеры:

• ГЛЖ по ЭКГ или ЭхоКГ;
• альбуминурия;
• снижение СКФ;
• гипертоническая ретинопатия;
• атеросклеротические бляшки сонных артерий;
• утолщение комплекса интима-медиа.

III стадия

Есть ассоциированные клинические состояния:

• ИБС;
• инфаркт миокарда;
• инсульт/ТИА;
• ХСН;
• ХБП выраженной стадии;
• поражение периферических артерий;
• аневризма или расслоение аорты.

Как обосновать стадию в поликлинике

Терапевт обосновывает стадию на основании:

• анамнеза осложнений;
• ЭКГ/ЭхоКГ;
• креатинина и СКФ;
• альбуминурии;
• осмотра глазного дна;
• УЗИ сосудов;
• данных выписок из стационара;
• подтвержденной ИБС, ХСН, перенесенного ИМ или инсульта.

Осложнения АГ

Основные осложнения:

• ишемический и геморрагический инсульт;
• инфаркт миокарда;
• стабильная и нестабильная ИБС;
• ХСН;
• ФП;
• ХБП;
• гипертоническая ретинопатия;
• аневризма и расслоение аорты;
• поражение периферических артерий;
• сосудистые когнитивные нарушения.

💊 Лечение артериальной гипертензии

Цели лечения

Цель терапии АГ — не механическое «снижение цифр», а уменьшение общего сердечно-сосудистого риска.
Основные цели:

1. Достижение целевого АД.
2. Защита органов-мишеней.
3. Профилактика инсульта, ИМ, ХСН, ХБП.
4. Коррекция факторов риска.
5. Повышение приверженности пациента.
6. Снижение потребности в госпитализациях.

Целевые уровни АД

Общий первый целевой уровень для большинства пациентов — < 140/90 мм рт. ст. При хорошей переносимости целесообразно стремиться к более низким значениям, обычно около 130/80 мм рт. ст. или ниже, но без чрезмерного снижения. В новых рекомендациях отдельно подчеркивается осторожность у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ: у пациентов 65–79 лет и ≥80 лет первично допустим целевой САД 140–150 мм рт. ст., далее при переносимости — 130–139 мм рт. ст.
Практически для экзамена удобно запомнить:

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия обязательна всем пациентам, независимо от назначения препаратов.

Медикаментозная терапия

Основные классы антигипертензивных препаратов:

1. Ингибиторы АПФ
   • особенно полезны при СД, ХБП с альбуминурией, ХСН, ИБС;
   • требуют контроля креатинина, СКФ и калия.
2. Блокаторы рецепторов ангиотензина II
   • альтернатива ИАПФ при кашле или непереносимости;
   • также предпочтительны при нефропротекции.
3. Антагонисты кальция
   • дигидропиридиновые — эффективны у пожилых, при изолированной систолической АГ, ИБС;
   • недигидропиридиновые — могут использоваться при некоторых тахиаритмиях, но противопоказаны при ХСН со сниженной ФВ.
4. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики
   • эффективны при объем-зависимой АГ, у пожилых, при изолированной систолической АГ;
   • контроль калия, натрия, креатинина, мочевой кислоты.
5. Бета-адреноблокаторы
   • не универсальный препарат первой линии для всех;
   • показаны при ИБС, перенесенном ИМ, ХСН со сниженной ФВ, тахиаритмиях, ФП, беременности отдельными препаратами.

Комбинированная терапия

У большинства пациентов лечение целесообразно начинать с комбинации двух препаратов в низких дозах, особенно при:

• АГ 2–3 степени;
• высоком и очень высоком риске;
• поражении органов-мишеней;
• СД;
• ХБП;
• ИБС.

Рациональные комбинации:

• ИАПФ/БРА + антагонист кальция;
• ИАПФ/БРА + тиазидный/тиазидоподобный диуретик;
• антагонист кальция + диуретик;
• добавление бета-блокатора при специальных показаниях.

Нерационально комбинировать:

• ИАПФ + БРА;
• ИАПФ + сакубитрил/валсартан;
• БРА + сакубитрил/валсартан;
• бета-блокатор + верапамил/дилтиазем без строгих показаний и контроля.

Контроль безопасности

После старта или усиления терапии, особенно ИАПФ/БРА/АМКР/диуретиков:

• контроль АД и ЧСС;
• креатинин, СКФ;
• калий;
• натрий при диуретиках;
• симптомы гипотонии;
• отеки, кашель, электролитные нарушения.

Особенности лечения АГ

🚨 Неосложненный гипертонический криз

Определение

Неосложненный гипертонический криз — выраженное повышение АД без признаков острого поражения органов-мишеней.

Отличие осложненного и неосложненного криза

Клиника

Возможны:

• головная боль;
• головокружение;
• тошнота;
• сердцебиение;
• тревога;
• озноб, тремор;
• боль в области сердца без признаков ОКС;
• одышка без признаков отека легких;
• носовое кровотечение.

Что должен оценить терапевт

1. Уровень АД на обеих руках.
2. ЧСС и ритм.
3. Неврологический статус.
4. Боль в груди.
5. Одышку, SpO₂, хрипы.
6. Диурез и признаки почечного повреждения.
7. Зрение, выраженную головную боль, рвоту.
8. ЭКГ.
9. Приверженность терапии и возможные провокаторы.

Признаки осложненного криза

• очаговая неврологическая симптоматика;
• нарушение сознания;
• судороги;
• подозрение на инсульт;
• боль в груди с подозрением на ОКС;
• отек легких;
• выраженная одышка, гипоксемия;
• подозрение на расслоение аорты;
• острая почечная недостаточность;
• отек диска зрительного нерва;
• беременность с подозрением на преэклампсию/эклампсию.

Тактика амбулаторного ведения

При неосложненном кризе:

1. Обеспечить покой.
2. Повторно измерить АД.
3. Зарегистрировать ЭКГ.
4. Исключить красные флаги.
5. Использовать пероральный препарат.
6. Снижать АД постепенно, без стремления к «нормальным» цифрам немедленно.
7. Наблюдать пациента до клинического улучшения.
8. Скорректировать постоянную антигипертензивную терапию.
9. Назначить контрольный визит.

Препараты для перорального применения применяются с учетом ситуации: каптоприл, моксонидин, клофелин. Короткодействующий нифедипин под язык нежелателен из-за риска неконтролируемого резкого снижения АД.

Показания к госпитализации при кризе

• любой осложненный криз;
• подозрение на инсульт/ТИА;
• подозрение на ОКС;
• отек легких;
• расслоение аорты;
• тяжелая гипертензия с неврологическими симптомами;
• беременность;
• отсутствие эффекта от амбулаторной помощи;
• невозможность наблюдения пациента.

🫀 Боль в грудной клетке: коронарная и некоронарная

Коронарная боль

Классическая стенокардия имеет три признака:

1. Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и длительности.
2. Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе.
3. Проходит в покое или после нитроглицерина.

Типичные признаки

У пожилых, женщин и пациентов с СД ИБС может проявляться атипично: одышкой, слабостью, потливостью, тошнотой, болью в эпигастрии, снижением толерантности к нагрузке.

Некоронарная боль

🫀 Ишемическая болезнь сердца и стабильная стенокардия

Определение и классификация

Стабильная ИБС сейчас часто рассматривается как хронический коронарный синдром. В амбулаторной практике ключевая форма — стабильная стенокардия напряжения.

Функциональные классы стенокардии

Диагностика в поликлинике

Диагностика ИБС строится на оценке:

• характера боли;
• факторов риска;
• вероятности коронарного поражения;
• данных ЭКГ;
• результатов нагрузочных или визуализирующих тестов.

Обследование

В клинических рекомендациях по стабильной ИБС 2024 акцент сделан на диагностике хронического коронарного синдрома, оценке коронарной анатомии, антиангинальной терапии, вторичной профилактике и реваскуляризации миокарда.

Роль методов

1. ЭКГ покоя
   Может быть нормальной при стабильной стенокардии, но необходима для выявления перенесенного ИМ, блокады, гипертрофии, нарушений ритма.
2. Нагрузочные тесты
   Показывают индуцируемую ишемию, толерантность к нагрузке, реакцию АД и ритма.
3. ЭхоКГ
   Оценивает ФВ ЛЖ, локальные нарушения сократимости, клапанную патологию, признаки ХСН.
4. КТ-коронарография
   Полезна при низкой/промежуточной вероятности ИБС для неинвазивной оценки коронарных артерий.
5. Коронароангиография
   Показана при высоком риске, тяжелой стенокардии, неэффективности терапии, снижении ФВ, высокорисковых нагрузочных тестах, решении вопроса о реваскуляризации.

Лечение стабильной стенокардии

Цели терапии

1. Купирование приступов стенокардии.
2. Повышение толерантности к нагрузке.
3. Профилактика ИМ и смерти.
4. Контроль АД, липидов, гликемии.
5. Поддержание качества жизни.
6. Решение вопроса о реваскуляризации при показаниях.

Купирование приступа

При приступе стенокардии:

• прекратить нагрузку;
• сесть или лечь;
• нитроглицерин короткого действия под язык при отсутствии противопоказаний;
• если боль сохраняется более 10–20 минут или отличается от обычной — рассматривать как возможный ОКС и вызвать СМП.

Антиангинальная терапия

Вторичная профилактика

Обязательные направления:

• антиагрегантная терапия при показаниях;
• статины высокой интенсивности;
• достижение целевого ХС ЛПНП;
• контроль АД;
• ИАПФ/БРА при АГ, СД, ХСН, ХБП, сниженной ФВ;
• отказ от курения;
• физическая активность;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа по показаниям: у пациентов с ИБС она рекомендуется для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и улучшения качества жизни.

Показания к реваскуляризации

Реваскуляризацию рассматривают при:

• сохраняющейся стенокардии несмотря на оптимальную терапию;
• высокорисковых результатах нагрузочного теста;
• поражении ствола левой коронарной артерии;
• многососудистом поражении;
• сниженной ФВ ЛЖ ишемического генеза;
• проксимальном поражении передней межжелудочковой артерии;
• значимом ограничении качества жизни.

Критерии эффективности лечения

• приступы стали реже или исчезли;
• уменьшилась потребность в нитроглицерине;
• повысилась переносимость нагрузки;
• достигнуты целевые АД и ХС ЛПНП;
• нет прогрессирования стенокардии;
• отсутствуют госпитализации по поводу ОКС;
• пациент принимает терапию регулярно.

🚑 Нестабильная стенокардия, ОКС и инфаркт миокарда

Нестабильная стенокардия

К нестабильной стенокардии относятся:

• впервые возникшая стенокардия высокого риска;
• прогрессирующая стенокардия;
• стенокардия покоя;
• ранняя постинфарктная стенокардия;
• стенокардия после реваскуляризации при подозрении на тромбоз/рестеноз.

Главное отличие от стабильной стенокардии — изменение привычного стереотипа боли.

ОКС без подъема ST

ОКСбпST — остро возникшие признаки или симптомы ишемии миокарда без стойкого подъема ST более 20 минут как минимум в двух смежных отведениях и без остро возникшей блокады ЛНПГ. Он может завершиться нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда без подъема ST.

ОКС с подъемом ST

ОКСпST — ситуация с клиникой ишемии и стойким подъемом ST/новой блокадой ЛНПГ, требующая немедленной реперфузионной тактики.

Догоспитальная помощь при подозрении на ОКС/ИМ

Врач поликлиники должен действовать как при потенциально жизнеугрожающем состоянии.

Алгоритм

1. Немедленно прекратить нагрузку, усадить/уложить пациента.
2. Оценить АД, ЧСС, SpO₂, сознание.
3. Зарегистрировать ЭКГ как можно раньше.
4. При сохраняющихся симптомах и первой неинформативной ЭКГ — повторить ЭКГ.
5. Вызвать СМП.
6. Не отпускать пациента самостоятельно.
7. При отсутствии противопоказаний — нитраты при боли и повышенном АД.
8. Антиагрегантная терапия — по маршруту неотложной помощи и действующим протоколам.
9. Кислород — при гипоксемии.
10. Обезболивание — по неотложным протоколам.
11. Срочная госпитализация в сосудистый центр.

Что нельзя делать

• оставлять пациента «понаблюдать» в поликлинике;
• отправлять домой или самостоятельно в стационар;
• задерживать госпитализацию ради полного амбулаторного обследования;
• исключать ОКС только из-за нормальной первой ЭКГ;
• купировать боль и считать проблему решенной без оценки риска;
• делать внутримышечные инъекции при подозрении на ИМ.

❤️ Хроническая сердечная недостаточность

Определение и классификация

ХСН — синдром, при котором сердце не обеспечивает адекватный кровоток или обеспечивает его ценой повышенного давления наполнения.
В РФ основными причинами ХСН являются АГ и ИБС, а их сочетание встречается примерно у половины пациентов с ХСН.

Классификация Стражеско–Василенко

Классификация NYHA

По фракции выброса ЛЖ

Такие пороги прямо используются в современных рекомендациях по ХСН.

Пример формулировки диагноза

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН IIА стадии, II ФК NYHA, со сниженной ФВ ЛЖ 35%. Гипертоническая болезнь III стадии, целевой уровень АД не достигнут, риск 4. Фибрилляция предсердий, постоянная форма.

Клиника ХСН

Ранние симптомы

• одышка при привычной нагрузке;
• утомляемость;
• снижение толерантности к нагрузке;
• сердцебиение;
• необходимость уменьшать темп ходьбы;
• увеличение времени восстановления после нагрузки.

Более выраженные проявления

• ортопноэ;
• ночная пароксизмальная одышка;
• отеки голеней;
• увеличение массы тела за счет задержки жидкости;
• кашель, особенно ночью;
• застойные хрипы;
• набухание шейных вен;
• гепатомегалия;
• асцит при тяжелой правожелудочковой недостаточности.

Диагностика в поликлинике

Стандартный диагностический набор при подозрении на ХСН включает анамнез и осмотр, ЭКГ, анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки и ЭхоКГ.

Лечение ХСН

Немедикаментозные меры

• контроль массы тела;
• ограничение соли при задержке жидкости;
• отказ от курения и алкоголя;
• вакцинация по показаниям;
• физическая реабилитация при стабильном состоянии;
• обучение пациента признакам декомпенсации;
• ежедневный контроль веса при склонности к отекам;
• контроль АД и ЧСС.

Базисная терапия ХСН со сниженной ФВ

Современная основа лечения ХСНнФВ — четыре направления терапии:

1. ИАПФ/БРА или сакубитрил/валсартан
2. Бета-адреноблокатор
3. Антагонист минералокортикоидных рецепторов
4. Ингибитор SGLT2

Диуретики назначают при признаках застоя, но они преимущественно улучшают симптомы, а не заменяют базисную прогностическую терапию.

Контроль безопасности

При терапии ХСН обязательно контролировать:

• АД;
• ЧСС;
• симптомы гипотонии;
• креатинин и СКФ;
• калий;
• натрий;
• массу тела;
• признаки застоя;
• приверженность.

Практические аспекты применения ИАПФ при ХСН включают старт при стабильной гемодинамике, начало с низких доз, медленную титрацию, стремление к целевой или максимально переносимой дозе и контроль креатинина/калия через 1–2 недели после начала или титрации.

Роль дневного стационара

Дневной стационар уместен при стабильном пациенте без жизнеугрожающих признаков для:

• титрации терапии;
• контроля диуретиков;
• внутривенной терапии по показаниям;
• обучения самоконтролю;
• лабораторного мониторинга;
• оценки эффективности лечения.

Показания к госпитализации при ХСН

• острая декомпенсация;
• отек легких;
• SpO₂ снижена;
• выраженная одышка в покое;
• нарастающие отеки;
• гипотензия;
• синкопе;
• тяжелые нарушения ритма;
• подозрение на ОКС;
• острая почечная недостаточность;
• отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

🫀 Аритмии и блокады сердца

Понятие аритмического синдрома

Аритмический синдром — совокупность жалоб, клинических признаков и ЭКГ-изменений, связанных с нарушением образования или проведения импульса.

Жалобы

• перебои в сердце;
• сердцебиение;
• нерегулярный пульс;
• слабость;
• одышка;
• боль в груди;
• головокружение;
• предобморочные состояния;
• синкопе.

Основные виды нарушений

Диагностика

Основной метод первичной диагностики — ЭКГ.
Дополнительно:

• Холтер ЭКГ;
• электролиты;
• ТТГ;
• ОАК;
• креатинин/СКФ;
• ЭхоКГ;
• оценка лекарств, алкоголя, стимуляторов;
• оценка ИБС, ХСН, клапанной патологии.

Наиболее частые причины нарушений ритма, требующие активного лечения, — органические поражения сердца: ИБС, АГ, миокардиты, кардиомиопатии, пороки; также важны тиреотоксикоз, анемия, болезни легких, психовегетативные факторы и лекарственные влияния.

Когда направлять к кардиологу

• впервые выявленная ФП;
• частые или симптомные экстрасистолы;
• подозрение на желудочковую аритмию;
• АВ-блокада II–III степени;
• синдром WPW;
• синкопе вероятно аритмического генеза;
• аритмия на фоне структурного поражения сердца;
• необходимость антиаритмической терапии;
• подбор антикоагулянтов при ФП;
• решение вопроса об ЭКС/аблации.

Когда нужна экстренная госпитализация

• синкопе;
• гемодинамическая нестабильность;
• желудочковая тахикардия;
• выраженная брадикардия с симптомами;
• АВ-блокада высокой степени;
• ФП с высокой ЧСС и декомпенсацией;
• аритмия при подозрении на ОКС;
• отек легких;
• боль в груди, гипотензия, нарушение сознания.

🫀 Фибрилляция предсердий

Определение

ФП — самая частая клинически значимая наджелудочковая тахиаритмия. Для нее характерны:

• отсутствие зубцов P;
• нерегулярные интервалы RR;
• волны f;
• нерегулярный желудочковый ритм.

В амбулаторных алгоритмах диагноз ФП обязательно подтверждается выявлением нарушения ритма по ЭКГ; для ФП характерны отсутствие зубцов P, волны f и беспорядочный ритм.

Этиология

Частые причины и ассоциации:

• АГ;
• ИБС;
• ХСН;
• клапанные пороки, особенно митральные;
• ожирение;
• метаболический синдром;
• СД;
• ХОБЛ;
• тиреотоксикоз;
• апноэ сна;
• алкоголь;
• пожилой возраст;
• кардиомиопатии;
• послеоперационные состояния.

Классификация

Оценка гемодинамической стабильности

Нестабильность при ФП:

• гипотензия;
• шок;
• отек легких;
• ишемия миокарда;
• нарушение сознания;
• выраженная одышка;
• синкопе.

При нестабильности — экстренная электрическая кардиоверсия.

Контроль частоты желудочковых сокращений

Используют:

• бета-блокаторы;
• верапамил/дилтиазем при сохраненной ФВ и отсутствии противопоказаний;
• дигоксин при ХСН и малой активности пациента;
• амиодарон в отдельных ситуациях, чаще при ХСН/нестабильности и невозможности других средств.

Контроль ритма

Стратегия контроля ритма рассматривается при:

• выраженных симптомах;
• первом эпизоде ФП;
• трудности контроля ЧСС;
• ХСН, ухудшающейся из-за ФП;
• молодой возраст;
• тахикардиомиопатия;
• предпочтение пациента после оценки риска.

Кардиоверсия

Фармакологическая кардиоверсия проводится антиаритмическими препаратами с учетом структурного поражения сердца.
Электрическая кардиоверсия показана:

• при гемодинамической нестабильности;
• при неэффективности фармакологической;
• при необходимости быстрого восстановления ритма.

Если ФП длится более 48 часов или длительность неизвестна, перед плановой кардиоверсией нужна адекватная антикоагуляция или исключение тромба в ушке левого предсердия по ЧП-ЭхоКГ.

Поддержание синусового ритма

Антиаритмические препараты выбирают с учетом:

• структурного поражения сердца;
• ФВ ЛЖ;
• ХСН;
• ИБС;
• функции почек и печени;
• интервала QT;
• риска проаритмии.

Кратко:

Нефармакологические методы

• катетерная аблация;
• изоляция легочных вен;
• аблация АВ-узла + ЭКС в отдельных случаях;
• коррекция ожирения;
• лечение апноэ сна;
• отказ от алкоголя;
• контроль АД;
• лечение тиреотоксикоза.

Профилактика тромбоэмболий

Риск инсульта оценивают по CHA₂DS₂-VASc.
Антикоагулянтная терапия показана при повышенном риске инсульта. Предпочтительны прямые оральные антикоагулянты, кроме ситуаций, где требуется варфарин:

• механические клапаны;
• умеренный/тяжелый митральный стеноз;
• отдельные тяжелые нарушения функции почек.

Риск кровотечений оценивают по HAS-BLED, но высокий риск кровотечения не является автоматическим основанием не назначать антикоагулянт. Он требует коррекции модифицируемых факторов: неконтролируемого АД, НПВП, алкоголя, лабильного МНО, анемии, источников кровотечения.

Роль участкового терапевта

• контролировать приверженность;
• проверять дозу с учетом СКФ, возраста и массы тела;
• оценивать кровотечения;
• контролировать ОАК, креатинин/СКФ, печеночные показатели;
• не заменять антикоагулянт антиагрегантом без показаний;
• обучать пациента признакам кровотечения и инсульта.

🧬 Метаболический синдром

Определение

Метаболический синдром — сочетание абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, АГ, дислипидемии и нарушения углеводного обмена.
Он не является «легким фоном». Это состояние высокого долгосрочного риска СД2, ИБС, ХСН, ФП, ХБП и инсульта.

Основные компоненты

• абдоминальное ожирение;
• повышение АД;
• гипертриглицеридемия;
• снижение ХС ЛПВП;
• повышение глюкозы натощак или HbA1c;
• инсулинорезистентность.

Диагностика в поликлинике

Тактика ведения

Основная цель — снижение массы тела и общего сердечно-сосудистого риска.
Направления:

1. Снижение массы тела на 5–10% за счет устойчивой коррекции питания.
2. Регулярная физическая активность.
3. Лечение АГ.
4. Коррекция дислипидемии.
5. Профилактика СД2.
6. Лечение апноэ сна при подозрении.
7. Отказ от курения.
8. Диспансерное наблюдение.

🚑 Показания к госпитализации

При АГ

• осложненный гипертонический криз;
• подозрение на инсульт/ТИА;
• ОКС;
• острая сердечная недостаточность;
• расслоение аорты;
• тяжелое поражение почек;
• выраженная гипертензия с симптомами поражения органов-мишеней;
• беременность с тяжелой АГ или преэклампсией.

При ИБС / боли в груди

• подозрение на ОКС;
• боль в груди более 10–20 минут;
• впервые возникшая стенокардия высокого риска;
• прогрессирующая стенокардия;
• стенокардия покоя;
• ишемические изменения ЭКГ;
• гемодинамическая нестабильность;
• подозрение на ТЭЛА;
• подозрение на расслоение аорты.

При ХСН

• острая декомпенсация;
• отек легких;
• гипоксемия;
• нарастающие отеки;
• гипотензия;
• тяжелые нарушения ритма;
• ухудшение функции почек;
• отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.

При аритмиях

• синкопе;
• гемодинамическая нестабильность;
• желудочковая тахикардия;
• выраженная брадикардия;
• АВ-блокада высокой степени;
• ФП с высокой ЧСС и декомпенсацией;
• подозрение на ОКС.

📅 Диспансерное наблюдение

Общие задачи

Диспансерное наблюдение при ССЗ должно быть активным, а не формальным.
Цели:

• контроль симптомов;
• достижение целевых АД, ЧСС, ХС ЛПНП, HbA1c;
• профилактика осложнений;
• контроль безопасности терапии;
• повышение приверженности;
• своевременная маршрутизация.

При АГ

Контроль:

• АД на каждом визите;
• дневник домашнего АД;
• факторы риска;
• креатинин/СКФ, калий;
• липидный профиль;
• глюкоза/HbA1c;
• ОАМ, альбуминурия;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ по показаниям;
• глазное дно по показаниям.

При ИБС

Контроль:

• частота приступов;
• потребность в нитроглицерине;
• переносимость нагрузки;
• АД и ЧСС;
• липиды;
• ЭКГ;
• побочные эффекты антиагрегантов и статинов;
• приверженность вторичной профилактике.

После ОКС/ИМ

Особое внимание:

• прием антиагрегантов;
• статин высокой интенсивности;
• контроль АД;
• симптомы стенокардии и ХСН;
• реабилитация;
• возврат к труду;
• оценка показаний к МСЭ.

При ХСН

Контроль:

• одышка, отеки, ортопноэ;
• масса тела;
• АД, ЧСС;
• креатинин/СКФ;
• калий, натрий;
• ФВ ЛЖ по ЭхоКГ в динамике;
• титрация базисной терапии;
• госпитализации;
• обучение пациента.

При ФП

Контроль:

• ЧСС;
• симптомы;
• ЭКГ/Холтер;
• риск инсульта;
• антикоагулянтная терапия;
• ОАК;
• креатинин/СКФ;
• кровотечения;
• взаимодействия препаратов;
• контроль АД, массы тела, апноэ сна.

🏥 Реабилитация и санаторно-курортное лечение

Кардиореабилитация после ИМ

Включает:

• постепенное расширение физической активности;
• обучение пациента;
• контроль факторов риска;
• психологическую поддержку;
• коррекцию питания;
• отказ от курения;
• восстановление трудоспособности;
• контроль терапии.

Реабилитация при стабильной ИБС

Показана при стабильном состоянии и включает дозированную физическую активность, обучение распознаванию опасных симптомов, коррекцию факторов риска.

Реабилитация при ХСН

При стабильной ХСН физическая активность не противопоказана, а является частью лечения. Нагрузка подбирается индивидуально, с учетом ФК, ФВ, симптомов, АД и ритма.

Санаторно-курортное лечение

Возможно при стабильном состоянии.
Противопоказания:

• нестабильная стенокардия;
• недавний ОКС без завершения этапов реабилитации;
• декомпенсация ХСН;
• неконтролируемые аритмии;
• тяжелая неконтролируемая АГ;
• выраженная дыхательная недостаточность;
• высокий риск тромбоэмболий без стабилизации.

🧾 Экспертиза временной нетрудоспособности и МСЭ

Временная нетрудоспособность

ВН зависит от:

• диагноза;
• тяжести состояния;
• осложнений;
• профессии;
• эффективности лечения;
• риска для пациента и окружающих;
• необходимости госпитализации или реабилитации.

Ориентировочно:

Ориентировочные сроки ВН в учебных материалах приводятся дифференцированно: например, при нестабильной стенокардии около 10–14 дней, при стенокардии напряжения I–II ФК — 10–15 дней, III ФК — 20–30 дней, IV ФК — до 40–60 дней с рассмотрением МСЭ; после инфаркта миокарда сроки существенно больше и зависят от осложнений.

Роль врачебной комиссии

ВК участвует при:

• длительной ВН;
• необходимости продления листка нетрудоспособности;
• направлении на МСЭ;
• сложных экспертных ситуациях;
• стойких функциональных ограничениях.

Когда рассматривать МСЭ

МСЭ рассматривают при стойких нарушениях функций и ограничениях жизнедеятельности:

• стенокардия III–IV ФК;
• выраженная ХСН;
• тяжелые нарушения ритма;
• частые госпитализации;
• низкая толерантность к нагрузке;
• невозможность выполнять профессиональные обязанности;
• неблагоприятный прогноз;
• потребность в изменении условий труда.

В форме направления на МСЭ указывается решение врачебной комиссии о направлении пациента на медико-социальную экспертизу.

🛡️ Профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Первичная профилактика

Проводится у пациентов без установленного ССЗ, но с факторами риска.
Основные меры:

• отказ от курения;
• контроль АД;
• коррекция дислипидемии;
• снижение массы тела;
• физическая активность;
• питание с ограничением соли, сахара, насыщенных жиров;
• контроль глюкозы;
• лечение апноэ сна;
• ограничение алкоголя;
• диспансеризация.

Вторичная профилактика

Проводится при установленной ИБС, после ИМ, инсульта, при ХСН, ФП, ХБП.
Ключевые меры:

• постоянная терапия;
• антиагреганты при ИБС по показаниям;
• антикоагулянты при ФП по риску инсульта;
• статины;
• контроль АД;
• контроль ХС ЛПНП;
• контроль гликемии;
• реабилитация;
• вакцинация по показаниям;
• обучение распознаванию опасных симптомов.

Обучение пациента

Пациент должен знать, что срочно обращаться за помощью нужно при:

• боли в груди более 10–20 минут;
• внезапной одышке;
• слабости в руке/ноге, нарушении речи;
• обмороке;
• выраженном сердцебиении с слабостью или одышкой;
• быстром нарастании отеков;
• резком увеличении массы тела за несколько дней;
• кровотечении на антикоагулянтах.

⚠️ Типичные ошибки на амбулаторном этапе

🧩 Алгоритм действий врача при сердечно-сосудистом пациенте

📚 Минимум для запоминания

1. АГ — это офисное АД ≥ 140/90 мм рт. ст.
2. Степень АГ показывает цифры АД, стадия ГБ — поражение органов-мишеней и осложнения.
3. Цель лечения АГ — не только снизить АД, а уменьшить риск инсульта, ИМ, ХСН и ХБП.
4. При АГ обязательно оценивать общий сердечно-сосудистый риск.
5. Неосложненный гипертонический криз лечат постепенным снижением АД, осложненный — госпитализируют.
6. Типичная стенокардия связана с нагрузкой, длится минуты и проходит в покое/после нитроглицерина.
7. Боль в груди более 10–20 минут — подозрение на ОКС до доказательства обратного.
8. Стабильная стенокардия не должна лечиться только нитратами: нужны статины, антиагреганты по показаниям, контроль АД и факторов риска.
9. Нестабильная стенокардия — изменение привычного характера боли: впервые, чаще, сильнее, в покое.
10. При подозрении на ОКС врач поликлиники вызывает СМП и не задерживает пациента.
11. ХСН диагностируют по симптомам, признакам и объективным данным сердечной дисфункции.
12. ХСН классифицируют по Стражеско–Василенко, NYHA и ФВ ЛЖ.
13. При ХСНнФВ основа лечения — ИАПФ/БРА/АРНИ, бета-блокатор, АМКР, SGLT2.
14. При ХСН обязательно контролировать креатинин, СКФ, калий, АД, ЧСС и массу тела.
15. ФП подтверждается ЭКГ: нет зубцов P, нерегулярные RR.
16. При ФП ключевой вопрос — не только ритм, но и профилактика инсульта антикоагулянтами.
17. Метаболический синдром требует снижения массы тела, контроля АД, липидов и гликемии.
18. Диспансерное наблюдение должно приводить к коррекции терапии, а не быть формальной отметкой.

✅ Проверка покрытия экзаменационных вопросов