1️⃣ Предмет, основные разделы и задачи клинической фармакологии
📌 Определение
Клиническая фармакология — это наука о рациональном применении лекарственных средств у конкретного пациента. Она изучает, как выбрать препарат, дозу, путь введения и режим терапии, а также как контролировать эффективность и безопасность лечения.
🎯 Основные задачи клинической фармакологии
Клиническая фармакология решает следующие задачи:
- изучение действия лекарств в клинических условиях;
- разработка принципов рациональной фармакотерапии;
- индивидуализация лечения с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, функции печени и почек;
- предупреждение, выявление и коррекция нежелательных лекарственных реакций;
- изучение межлекарственных взаимодействий;
- контроль эффективности и безопасности терапии.
📚 Основные разделы клинической фармакологии
Традиционно выделяют:
- клиническую фармакокинетику — всасывание, распределение, метаболизм и выведение ЛС;
- клиническую фармакодинамику — механизмы действия, эффекты, дозозависимость;
- фармакогенетику и фармакогеномику;
- фармакоэпидемиологию;
- фармакоэкономику;
- фармаконадзор.
flowchart TB
A["`📘 **Клиническая фармакология**`"] --> B["`🎯 Рациональный выбор ЛС`"]
A --> C["`✅ Контроль эффективности`"]
A --> D["`⚠️ Контроль безопасности`"]
A --> E["`Разделы`"]
E --> E1["`клиническая фармакокинетика`"]
E --> E2["`клиническая фармакодинамика`"]
E --> E3["`фармакогенетика`"]
E --> E4["`фармаконадзор`"]
A --> F["`Практические задачи`"]
F --> F1["`выбор препарата`"]
F --> F2["`подбор дозы и режима`"]
F --> F3["`предупреждение НЛР`"]
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
class A,E,F blue;
class B,C,D,E1,E2,E3,E4 green;
class F1,F2,F3 yellow;
2️⃣ Клиническая фармакология бигуанидов
💊 Представитель группы
Основной представитель бигуанидов в современной клинической практике — метформин. Он рассматривается как базовый препарат для стартовой терапии СД 2 типа у большинства пациентов при отсутствии противопоказаний.
⚙️ Фармакодинамика
Метформин:
- уменьшает печеночный глюконеогенез;
- повышает чувствительность тканей к инсулину;
- улучшает утилизацию глюкозы в мышцах;
- уменьшает кишечную абсорбцию глюкозы;
- не стимулирует секрецию инсулина и поэтому не вызывает гипогликемию в режиме монотерапии.
🧪 Фармакокинетика
Метформин:
- всасывается в ЖКТ не полностью;
- практически не связывается с белками плазмы;
- не метаболизируется;
- выводится почками в неизмененном виде;
- имеет T½ около 5 часов.
Поэтому ключевым ограничением для его применения является функция почек.
🎯 Показания
Метформин показан:
- при сахарном диабете 2 типа;
- особенно у пациентов с избыточной массой тела и ожирением;
- как препарат первой линии при отсутствии противопоказаний.
🚫 Ограничения и противопоказания
Главное ограничение — снижение функции почек.
Метформин противопоказан при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м². Его также временно отменяют при состояниях, способных ухудшить функцию почек или усилить тканевую гипоксию.
✅ Оценка эффективности терапии
Эффективность оценивают по:
- HbA1c;
- гликемии натощак;
- постпрандиальной гликемии;
- динамике массы тела;
- общему клиническому состоянию пациента.
HbA1c — главный показатель долгосрочного контроля углеводного обмена.
⚠️ Оценка безопасности терапии
Контролируют:
- рСКФ / креатинин;
- диспепсию;
- риск обезвоживания;
- уровень витамина B12 при длительном лечении;
- признаки лактатацидоза у пациентов группы риска.
3️⃣ Клинико-фармакологические подходы в лечении артериальной гипертензии
🎯 Цели терапии
Цели лечения артериальной гипертензии:
- снижение АД до целевых значений;
- уменьшение риска инсульта, инфаркта миокарда, ХСН, ХБП и сердечно-сосудистой смерти;
- защита органов-мишеней.
💊 Основные классы антигипертензивных препаратов
Используют:
- иАПФ;
- БРА;
- антагонисты кальция;
- тиазидные/тиазидоподобные диуретики;
- β-адреноблокаторы.
У большинства пациентов предпочтителен старт с комбинированной терапии, чаще в виде фиксированной комбинации.
👵 Выбор с учетом возраста
- у пациентов моложе 65 лет можно стремиться к более активному контролю САД при хорошей переносимости;
- у пациентов 65 лет и старше терапию начинают осторожнее, с учетом риска ортостатической гипотензии и полипрагмазии;
- у очень пожилых пациентов старт иногда возможен с монотерапии.
🚺 Выбор с учетом пола
Пол сам по себе не задает отдельный “женский” или “мужской” класс препаратов, но у женщин детородного возраста и при беременности важно помнить:
- иАПФ, БРА, ингибиторы ренина, спиронолактон противопоказаны или крайне нежелательны;
- при беременности используют препараты с лучшим профилем безопасности, в том числе нифедипин пролонгированного действия.
🫀 Выбор с учетом сопутствующих заболеваний
При ИБС, после ИМ, ХСН
Предпочтительны:
- β-блокаторы;
- иАПФ/БРА;
- диуретики и другие средства по показаниям.
При сахарном диабете и ХБП
Часто предпочтительны:
- иАПФ или БРА, особенно при альбуминурии;
- далее — рациональные комбинации с антагонистами кальция и/или диуретиками.
При фибрилляции предсердий
- β-блокаторы нередко предпочтительны, если нужно одновременно контролировать ЧСС и АД.
🧩 Ситуационная задача 34
✳️ Условие задачи
Больной в течение года принимал варфарин.
В связи с предполагаемым переездом на дачу на 4 месяца, где нет возможности периодического определения МНО, по рекомендации лечащего врача решил перейти на постоянный прием ривароксабана.
Больному было определено МНО, результат получен в тот же день.
1). Если МНО составляет 1,9, тактика перевода с варфарина на НПОАК должна быть следующей:
А. Отмена варфарина и прием ривароксабана в тот же день.
Б. Отмена варфарина и прием ривароксабана на следующий день.
В. Отмена варфарина, повторное определение МНО в момент, соответствующий периоду полувыведения варфарина (36–42 часа).
Г. Отмена варфарина и прием 2 доз ривароксабана в этот же день, а затем прием 1 стандартной дозы ривароксабана длительно.
Д. Отмена варфарина и прием 3 доз ривароксабана в этот же день, а затем прием 1 стандартной дозы ривароксабана длительно.
2). Если МНО составляет 2,9, тактика перевода с варфарина на НПОАК должна быть следующей:
А. Прием ривароксабана в тот же день.
Б. Прием ривароксабана на следующий день.
В. Отмена варфарина, повторное определение МНО в момент, соответствующий периоду полувыведения варфарина (36–42 часа).
Г. Прием 2 доз ривароксабана в этот же день, а затем прием 1 стандартной дозы ривароксабана длительно.
Д. Отмена варфарина и прием 3 доз ривароксабана в этот же день, а затем прием 1 стандартной дозы ривароксабана длительно.
3). Если МНО 2,0, тактика перевода с варфарина на НПОАК должна быть следующей:
А. Прием ривароксабана в тот же день.
Б. Прием ривароксабана на следующий день.
В. Отмена варфарина, повторное определение МНО в момент, соответствующий периоду полувыведения варфарина (36–42 часа).
Г. Прием 2 доз ривароксабана в этот же день, а затем прием 1 стандартной дозы ривароксабана длительно.
Д. Отмена варфарина и прием 3 доз ривароксабана в этиривароксабана длительно.
✅ Решение задачи
1. Если МНО = 1,9
Правильный ответ: А — отмена варфарина и прием ривароксабана в тот же день.
Обоснование
При значении МНО ниже 2,0 дальнейшее ожидание может привести к периоду недостаточной антикоагуляции, поэтому ривароксабан начинают сразу после отмены варфарина.
2. Если МНО = 2,9
Правильный ответ: В — отмена варфарина, повторное определение МНО через 36–42 часа.
Обоснование
При МНО, сохраняющемся близко к верхней границе терапевтического диапазона, немедленный старт НПОАК повышает риск избыточной антикоагуляции и кровотечения. Поэтому сначала ждут снижения МНО и затем повторно оценивают его.
3. Если МНО = 2,0
Правильный ответ: Б — прием ривароксабана на следующий день.
Обоснование
При МНО ровно 2,0 требуется короткий переходный интервал, после чего ривароксабан начинают со следующего дня.
⚠️ Важное клиническое замечание
По актуальной официальной инструкции ривароксабана у взрослых при переводе с варфарина препарат начинают после отмены варфарина, как только INR становится ниже 3,0, чтобы избежать периода недостаточной антикоагуляции.
Из-за этого формулировки тестовой задачи и современная инструкция не полностью совпадают.
Для решения именно этой задачи правильные варианты такие:
- МНО 1,9 → А
- МНО 2,9 → В
- МНО 2,0 → Б
flowchart TB
A["`🩸 **Пациент на варфарине**`"] --> B["`Определить МНО`"]
B --> C["`МНО 1,9`"]
B --> D["`МНО 2,0`"]
B --> E["`МНО 2,9`"]
C --> C1["`отменить варфарин`"]
C1 --> C2["`ривароксабан в тот же день`"]
D --> D1["`отменить варфарин`"]
D1 --> D2["`ривароксабан на следующий день`"]
E --> E1["`отменить варфарин`"]
E1 --> E2["`повторить МНО через 36–42 ч`"]
classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#2563eb,stroke-width:2px,color:#1e3a8a;
classDef green fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,stroke-width:2px,color:#166534;
classDef yellow fill:#fef3c7,stroke:#d97706,stroke-width:2px,color:#92400e;
class A,B blue;
class C,D,E green;
class C1,C2,D1,D2,E1,E2 yellow;
🧾 Итоговый ответ по задаче
- МНО 1,9 → А
- МНО 2,9 → В
- МНО 2,0 → Б
🧾 Краткий итог по билету
1️⃣ Клиническая фармакология
Клиническая фармакология изучает рациональный выбор ЛС, контроль эффективности и безопасности, включает клиническую фармакокинетику, клиническую фармакодинамику, фармакогенетику, фармакоэпидемиологию, фармакоэкономику и фармаконадзор.
2️⃣ Бигуаниды
Главный представитель — метформин.
Он уменьшает печеночный глюконеогенез, повышает чувствительность к инсулину, не метаболизируется, выводится почками и противопоказан при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м². Эффективность оценивают по HbA1c и гликемии, безопасность — по рСКФ, переносимости, B12 и риску лактатацидоза.
3️⃣ Артериальная гипертензия
Основа терапии — иАПФ/БРА, антагонисты кальция, диуретики, β-блокаторы по показаниям.
Выбор зависит от возраста, риска беременности и сопутствующих заболеваний: при ИБС/ХСН особенно важны β-блокаторы, при СД/ХБП — иАПФ или БРА, у женщин с риском беременности избегают иРААС.
4️⃣ Задача
Для этой задачи правильные ответы:
В реальной клинической практике ориентируются на официальную инструкцию конкретного препарата и показание к назначению.