Билет 33

Задача 1

1. Коротко условие задачи

Пациент 39 лет, экстренно госпитализирован в кардиологическое отделение.
Ключевые данные:

  1. После интенсивной физической нагрузки возникла резкая боль в грудной клетке с иррадиацией в межлопаточную область.
  2. Боль затем мигрировала вдоль позвоночника.
  3. Через 3 дня сохраняются:
    • одышка;
    • тупая ноющая боль в грудной клетке.
  4. Анамнез:
    • двустворчатый аортальный клапан с детства;
    • АГ 10 лет, АД до 200/120 мм рт. ст.
  5. Осмотр:
    • асимметрия пульса на руках;
    • ослабление пульса на ногах;
    • АД справа 140/70, слева 110/50 мм рт. ст.
  6. ЭхоКГ:
    • аневризма восходящей аорты 5,8–6,0 см;
    • двустворчатый аортальный клапан;
    • аортальная регургитация 3 степени;
    • признаки диссекции интимы.
  7. МСКТ-ангиография: острое расслоение аорты проксимального типа, тип А.

2. Диагноз

Острое расслоение аорты Stanford type A, DeBakey I/II, на фоне аневризмы восходящего отдела аорты и двустворчатого аортального клапана.
Осложнения:
тяжёлая аортальная регургитация 3 степени, нарушение кровотока по ветвям аорты, двусторонний плевральный выпот.
Сопутствующее:
Артериальная гипертензия. Ожирение I степени.

3. Обоснование диагноза

  1. Внезапная резкая боль с иррадиацией в межлопаточную область — типичный болевой синдром при расслоении аорты.
  2. Миграция боли вдоль позвоночника — характерна для распространения диссекции.
  3. Асимметрия пульса и АД на руках — признак вовлечения ветвей дуги аорты.
  4. ЭхоКГ: подвижный эхо-сигнал интимы + аневризма восходящей аорты — прямые признаки диссекции.
  5. МСКТ-ангиография: острое расслоение тип А — подтверждение диагноза.
  6. Факторы риска: АГ + двустворчатый аортальный клапан + аневризма аорты.

4. Обследование

Перед операцией

При расслоении аорты тип А дополнительное обследование не должно задерживать операцию.
Нужно выполнить только критически необходимое:

  1. Группа крови, резус-фактор.
  2. Перекрёстная проба, подготовка компонентов крови.
  3. ОАК.
  4. Биохимия крови:
    • креатинин;
    • электролиты;
    • АЛТ, АСТ;
    • билирубин.
  5. Коагулограмма.
  6. Газовый состав крови, КЩС — по показаниям.
  7. ЭКГ.
  8. ЭхоКГ — уже выполнено.
  9. МСКТ-ангиография — уже выполнена.

Что не нужно делать

Не нужно откладывать операцию ради:

  1. плановой коронарографии;
  2. длительного дообследования;
  3. повторных неэкстренных исследований.

Исключение — если есть явные признаки ОКС или данные, которые меняют объём операции.

5. Лечение

Тактика

Немедленный перевод в кардиохирургический стационар / операционную.
Острое расслоение аорты тип А — абсолютное показание к экстренной операции.

До операции

Цель — снизить напряжение стенки аорты.

  1. Постельный режим.
  2. Мониторинг:
    • АД;
    • ЧСС;
    • ЭКГ;
    • диуреза;
    • сатурации.
  3. Обезболивание:
    • наркотические анальгетики по показаниям.
  4. Контроль ЧСС:
    • β-блокатор в/в, если нет противопоказаний.
  5. Контроль АД:
    • целевое САД примерно 100–120 мм рт. ст.;
    • после β-блокады можно добавить вазодилататор.
  6. Избегать выраженной гипотонии, особенно при признаках нарушения перфузии органов.

Оперативное лечение

Возможные варианты:

  1. Протезирование восходящего отдела аорты.
  2. Протезирование дуги аорты — при её вовлечении.
  3. Коррекция аортального клапана:
    • пластика;
    • или протезирование.
  4. При поражении корня аорты — операция Bentall / клапаносохраняющая операция по показаниям.

6. Профилактика

Первичная

  1. Контроль артериального давления.
  2. Наблюдение при двустворчатом аортальном клапане.
  3. Регулярная ЭхоКГ/КТ/МРТ аорты.
  4. Ограничение тяжёлых силовых нагрузок.
  5. Контроль массы тела.
  6. Отказ от курения.
  7. Скрининг родственников при семейной аортопатии.

Вторичная

  1. Пожизненный контроль АД.
  2. β-блокаторы / БРА по показаниям.
  3. Регулярная визуализация всей аорты.
  4. Наблюдение кардиолога и кардиохирурга.
  5. Профилактика инфекционного эндокардита при протезировании клапана — по показаниям.

7. Схема

flowchart TB A["👨 Пациент 39 лет\\nрезкая боль после нагрузки"]:::patient B["⚡ Боль в груди\\nиррадиация в межлопаточную область"]:::pain C["↘️ Миграция боли\\nвдоль позвоночника"]:::migration D["🫀 Двустворчатый\\nаортальный клапан"]:::risk E["🩸 АГ 10 лет\\nАД до 200/120"]:::risk F["📉 Асимметрия АД\\nи пульса на руках"]:::malperf G["🖥 ЭхоКГ\\nаневризма восходящей аорты\\n5,8–6,0 см\\nдиссекция интимы"]:::echo H["🧲 МСКТ-ангиография\\nрасслоение аорты тип A"]:::ct I["🚨 Острое расслоение аорты\\nStanford type A"]:::dx J["💊 До операции\\nобезболивание\\nβ-блокатор\\nСАД 100–120"]:::med K["🏥 Экстренная\\nкардиохирургическая операция"]:::surgery L["🔧 Протезирование\\nвосходящей аорты ± дуги\\nкоррекция АК"]:::repair M["👁 Пожизненное наблюдение\\nАД + контроль аорты"]:::follow A --> B --> C --> I D --> I E --> I F --> I G --> I H --> I I --> J --> K --> L --> M classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef pain fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef migration fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef risk fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef malperf fill:#ffe4e6,stroke:#e11d48,color:#111,stroke-width:2px; classDef echo fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:2px; classDef ct fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:2px; classDef dx fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef med fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef surgery fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef repair fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2px; classDef follow fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. Боль “разрывающая” + миграция вдоль спины = расслоение аорты.
  2. Асимметрия АД/пульса — важный признак вовлечения ветвей аорты.
  3. Stanford A = экстренная операция, без долгого дообследования.
  4. До операции: обезболивание + β-блокатор + контроль АД.
  5. Двустворчатый аортальный клапан + АГ = высокий риск аневризмы и диссекции.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациент 49 лет.
Ключевые данные:

  1. Сахарный диабет 2 типа 3 года.
  2. Получает метформин 2000 мг/сут.
  3. Гликемия натощак 8–12 ммоль/л, HbA1c 8,3%.
  4. Жалобы:
    • сухость во рту;
    • онемение и жжение в стопах;
    • боль в правой ноге при ходьбе более 300 м.
  5. Факторы риска:
    • ожирение, ИМТ 33,5 кг/м²;
    • курение;
    • АГ без регулярной терапии.
  6. Правая стопа:
    • бледная, холодная;
    • пульсация тыльной артерии снижена;
    • снижена тактильная и болевая чувствительность;
    • язва 0,5×0,5 см на пальце, без гноя и эритемы.

2. Клинический диагноз

Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация углеводного обмена. Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия артерий нижних конечностей. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма, язвенный дефект правой стопы без признаков инфекции.
Сопутствующие заболевания:
Артериальная гипертензия. Ожирение I степени. Табакокурение.

3. Какое осложнение сахарного диабета развилось?

Развился синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма.
Почему именно нейроишемическая:

ПризнакЗначение
Онемение, жжение стопдиабетическая нейропатия
Снижение болевой и тактильной чувствительностисенсорная полинейропатия
Бледная и холодная стопаишемия
Снижена пульсация артерии стопыпоражение артерий нижних конечностей
Боль при ходьбе >300 мперемежающаяся хромота
Язвенный дефект пальцатрофическое поражение стопы

4. Лабораторные исследования

  1. Глюкоза плазмы натощак.
  2. Гликемический профиль / самоконтроль.
  3. HbA1c.
  4. ОАК.
  5. С-реактивный белок — при подозрении на инфекцию.
  6. Биохимия крови:
    • креатинин;
    • расчёт СКФ;
    • мочевина;
    • АЛТ, АСТ;
    • электролиты.
  7. Липидограмма:
    • общий холестерин;
    • ЛПНП;
    • ЛПВП;
    • триглицериды.
  8. Общий анализ мочи.
  9. Альбумин/креатинин мочи или микроальбуминурия.
  10. Посев отделяемого из язвы — только если появятся признаки инфекции.

5. Инструментальные исследования

Для оценки ишемии

  1. Лодыжечно-плечевой индекс.
  2. Пальце-плечевой индекс — особенно полезен при диабете.
  3. УЗДГ / дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
  4. Транскутанное напряжение кислорода, если доступно.
  5. КТ-ангиография / МР-ангиография артерий нижних конечностей — при планировании реваскуляризации.
  6. Консультация сосудистого хирурга.

Для оценки нейропатии

  1. Монофиламент 10 г.
  2. Камертон 128 Гц — вибрационная чувствительность.
  3. Оценка температурной, болевой, тактильной чувствительности.
  4. Неврологический осмотр.

Для язвы и костей

  1. Осмотр язвы с оценкой глубины.
  2. Зондирование до кости — если язва глубокая.
  3. Рентгенография стопы — исключить остеомиелит/деструкцию.
  4. МРТ стопы — при подозрении на остеомиелит.

6. Лечение

Маршрутизация

Пациенту показано направление в кабинет/центр диабетической стопы и к сосудистому хирургу.
Цель — не «помазать язву», а сохранить стопу и кровоток. Мазь без сосудов — декоративная косметология, не лечение.

Коррекция диабета

  1. Продолжить метформин при нормальной СКФ.
  2. Усилить сахароснижающую терапию:
    • добавить агонист рецептора ГПП-1 при ожирении;
    • или ингибитор SGLT2 при сердечно-сосудистом/почечном риске;
    • при выраженной декомпенсации — рассмотреть инсулинотерапию.
  3. Цель HbA1c индивидуально, обычно около <7%, если нет высокого риска гипогликемий.

Лечение язвы

  1. Разгрузка стопы:
    • ортопедическая обувь;
    • индивидуальные стельки;
    • разгрузочные повязки/устройства.
  2. Местная обработка язвы:
    • очищение;
    • атравматичные повязки;
    • контроль влажной раневой среды.
  3. Некрэктомия — при наличии некроза.
  4. Антибиотики не назначать рутинно, если нет:
    • гноя;
    • эритемы;
    • отёка;
    • боли;
    • лихорадки;
    • роста CRP/лейкоцитоза.

Лечение ишемии

  1. УЗДГ/ангиография.
  2. При гемодинамически значимом стенозе — реваскуляризация:
    • баллонная ангиопластика;
    • стентирование;
    • шунтирование.
  3. Антитромботическая терапия:
    • антиагрегант по показаниям.
  4. Статин независимо от исходного холестерина при СД и сосудистом поражении.

Контроль факторов риска

  1. Полный отказ от курения.
  2. Регулярная антигипертензивная терапия:
    • иАПФ или БРА предпочтительно.
  3. Целевое АД обычно <130/80 мм рт. ст., если переносится.
  4. Снижение массы тела.
  5. Осмотр стоп ежедневно.
  6. Нельзя ходить босиком.
  7. Не греть стопы грелкой.
  8. Подстригать ногти аккуратно, лучше подологически.

7. Схема

flowchart TB A["👨 Пациент 49 лет\\nСД2 3 года\\nHbA1c 8,3%"]:::patient B["🍬 Гликемия натощак\\n8–12 ммоль/л"]:::hypergly C["🔥 Жжение\\nонемение стоп"]:::neuro D["🦶 Снижение чувствительности\\nболь + тактильная"]:::sensory E["❄️ Правая стопа\\nбледная, холодная\\nпульс ↓"]:::ischemia F["🚶 Боль при ходьбе\\n>300 м"]:::claud G["🔴 Язва пальца\\n0,5×0,5 см\\nбез инфекции"]:::ulcer H["🚨 Синдром диабетической стопы\\nнейроишемическая форма"]:::dx I["🧪 HbA1c\\nОАК\\nCRP\\nкреатинин/СКФ\\nлипиды\\nМАУ"]:::labs J["📡 ЛПИ/ППИ\\nУЗДГ артерий\\nКТ/МР-ангиография"]:::vascular K["🧠 Монофиламент 10 г\\nкамертон 128 Гц"]:::neurotest L["🩹 Разгрузка стопы\\nместное лечение язвы"]:::wound M["🩸 Реваскуляризация\\nпри значимой ишемии"]:::revasc N["💊 Усилить терапию СД\\nметформин + ГПП-1/SGLT2\\nили инсулин"]:::diabetes O["📌 Отказ от курения\\nстатин\\nиАПФ/БРА\\nуход за стопами"]:::risk A --> B --> H A --> C --> D --> H E --> H F --> H G --> H H --> I H --> J H --> K H --> L J --> M H --> N H --> O classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef hypergly fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef neuro fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef sensory fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef ischemia fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:2px; classDef claud fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef ulcer fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2px; classDef dx fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef labs fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef vascular fill:#dbeafe,stroke:#1d4ed8,color:#111,stroke-width:2px; classDef neurotest fill:#ede9fe,stroke:#7c3aed,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef wound fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef revasc fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2px; classDef diabetes fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:2px; classDef risk fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. Язва стопы при СД = синдром диабетической стопы, пока не доказано обратное.
  2. Жжение/онемение + снижение чувствительности = диабетическая нейропатия.
  3. Холодная бледная стопа + пульс ↓ = ишемический компонент.
  4. При нейроишемической форме главное: оценить сосуды и решить вопрос о реваскуляризации.
  5. Антибиотики нужны только при признаках инфекции, а не при любой язве.
Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 32 Следующая Билет 34
Назад к предмету Все предметы