Задача 1

1. Коротко условие задачи

Пациентка 42 лет.
Ключевые данные:

1. За 2 дня до госпитализации:
   • температура до 39 °C;
   • слабость, ломота;
   • боль в икроножных мышцах.
2. Затем появились:
   • тяжесть в правом подреберье;
   • тошнота;
   • потемнение мочи;
   • желтушность склер.
3. Контактный анамнез: у сына были похожие симптомы, ребёнок посещает детский сад.
4. Осмотр:
   • иктеричность склер и слизистых;
   • болезненность в правом подреберье;
   • печень +2 см.
5. Биохимия:
   • общий билирубин 189 мкмоль/л;
   • прямой билирубин 141 мкмоль/л;
   • АЛТ 5055 Ед/л;
   • АСТ 4560 Ед/л;
   • ЩФ 517 Ед/л.
6. ОАМ:
   • билирубинурия;
   • уробилиногенурия.
7. УЗИ:
   • увеличение печени и селезёнки;
   • сниженная эхогенность печени;
   • симптом «выделяющихся сосудов»;
   • холедох и внутрипечёночные протоки не расширены.

2. Диагноз

Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжёлое течение, цитолитический и холестатический синдромы.
Дифференциально обязательно исключить:
лептоспироз, учитывая лихорадку и боли в икроножных мышцах.

3. Обоснование диагноза

1. Острое начало с лихорадкой, слабостью, миалгиями — типичный продромальный период вирусного гепатита.
2. Желтуха + тёмная моча + билирубинурия — паренхиматозная желтуха.
3. АЛТ/АСТ > 4000–5000 Ед/л — массивный цитолиз гепатоцитов.
4. Контакт с ребёнком из детского сада — типичный эпидемиологический путь для HAV.
5. УЗИ без расширения холедоха и внутрипечёночных протоков — механическая желтуха маловероятна.

4. Обследование

Подтвердить вирусный гепатит

1. Anti-HAV IgM — главный анализ.
2. HAV RNA ПЦР — по возможности.
3. HBsAg.
4. Anti-HBc IgM.
5. Anti-HCV, HCV RNA.
6. Anti-HEV IgM — при необходимости.
7. ВИЧ — по стандарту инфекционного скрининга.

Оценить тяжесть

1. Билирубин общий/прямой в динамике.
2. АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ.
3. Альбумин, общий белок.
4. Коагулограмма: ПТИ/МНО — принципиально важно.
5. Глюкоза крови.
6. Аммиак крови — при признаках энцефалопатии.
7. ОАК, ОАМ в динамике.

Дифференциальная диагностика

1. Leptospira IgM / ПЦР — из-за болей в икроножных мышцах.
2. КФК — если выраженный мышечный синдром.
3. Повторное УЗИ/МРХПГ — если появятся признаки обструкции желчных путей.
4. Анализ лекарственного анамнеза — исключить токсический/лекарственный гепатит.

5. Лечение

Маршрутизация

Госпитализация в инфекционный стационар.
При тяжёлом течении — мониторинг в палате интенсивного наблюдения.

Основная тактика

Специфической противовирусной терапии при гепатите А нет.
Лечение преимущественно патогенетическое и симптоматическое:

1. Режим:
   • постельный/полупостельный в острый период.
2. Диета:
   • стол №5;
   • исключить алкоголь, жирное, жареное;
   • полный запрет гепатотоксичных препаратов.
3. Дезинтоксикация:
   • обильное питьё;
   • инфузионная терапия при выраженной интоксикации, рвоте, обезвоживании.
4. При холестатическом компоненте:
   • урсодезоксихолевая кислота — при затяжном холестазе;
   • энтеросорбенты при кожном зуде.
5. При тошноте/рвоте:
   • противорвотные по показаниям.
6. При нарушении коагуляции:
   • витамин K;
   • свежезамороженная плазма — при клинически значимой коагулопатии/кровотечении.
7. Контроль:
   • билирубин;
   • АЛТ/АСТ;
   • МНО/ПТИ;
   • глюкоза;
   • признаки печёночной энцефалопатии.

Противоэпидемические мероприятия

1. Изоляция пациентки.
2. Экстренное извещение.
3. Обследование контактных.
4. Вакцинация контактных против HAV по эпидпоказаниям.
5. Дезинфекция в очаге.

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. АЛТ/АСТ в тысячи + желтуха = острый гепатит с выраженным цитолизом.
2. Для гепатита А главный маркер — anti-HAV IgM.
3. При желтухе всегда исключаем механическую обструкцию: здесь протоки не расширены.
4. Боли в икроножных мышцах заставляют помнить про лептоспироз.
5. Лечение HAV — в основном режим, диета, дезинтоксикация, контроль МНО/ПТИ.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациент 56 лет.
Ключевые данные:

1. Жалобы:
   • сухость во рту;
   • жажда;
   • учащённое мочеиспускание, включая ночное;
   • боли в стопах и задней поверхности голеней по ночам.
2. Год назад выявлена гликемия натощак 7,6 ммоль/л, но пациент не дообследовался.
3. Факторы риска:
   • ИМТ 27,7 кг/м²;
   • отец с СД 2 типа;
   • курение;
   • артериальная гипертензия.
4. Осмотр стоп:
   • сухая кожа;
   • участки гиперкератоза в местах давления;
   • пульсация артерий стоп сохранена.

2. Предварительный диагноз

Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, декомпенсация углеводного обмена.
Сопутствующие заболевания:
Артериальная гипертензия 2 степени, риск очень высокий. Избыточная масса тела. Табакокурение.
Вероятные осложнения:
Диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма, степень 0 — язвенного дефекта нет, но есть сухость кожи и гиперкератоз.

3. Диагностические критерии сахарного диабета

Диагноз сахарного диабета устанавливается при наличии одного из критериев:

У пациента уже была гликемия натощак 7,6 ммоль/л, что соответствует критерию диабета, но требуется подтверждение повторным анализом или HbA1c.

4. Обоснование диагноза

1. Жажда, сухость во рту, полиурия, никтурия — симптомы гипергликемии.
2. Глюкоза натощак 7,6 ммоль/л в анамнезе — диагностический уровень СД.
3. Возраст 56 лет + избыточная масса тела + семейный анамнез — типично для СД 2 типа.
4. Ночные боли в стопах/голенях — вероятная диабетическая нейропатия.
5. Сухость кожи и гиперкератоз стоп при сохранённой пульсации — нейропатический вариант поражения стопы.

5. Обследование

Подтвердить диабет и оценить компенсацию

1. Глюкоза плазмы натощак повторно.
2. HbA1c.
3. Гликемический профиль.
4. ОГТТ — если диагноз остаётся сомнительным.
5. Кетоны крови/мочи — при выраженной гипергликемии.

Оценить осложнения диабета

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Альбумин/креатинин мочи или микроальбуминурия.
4. Биохимия крови:
   • креатинин, расчёт СКФ;
   • мочевина;
   • АЛТ, АСТ;
   • билирубин;
   • электролиты.
5. Липидограмма:
   • общий холестерин;
   • ЛПНП;
   • ЛПВП;
   • триглицериды.
6. Осмотр глазного дна — диабетическая ретинопатия.
7. ЭКГ.
8. При необходимости — ЭхоКГ.

Обследование стоп

1. Осмотр стоп и обуви.
2. Монофиламент 10 г.
3. Камертон 128 Гц.
4. Оценка болевой, температурной, тактильной чувствительности.
5. Лодыжечно-плечевой индекс.
6. УЗДГ артерий нижних конечностей — даже при сохранённой пульсации, учитывая курение и АГ.
7. Консультация кабинета диабетической стопы.

6. Лечение

Образ жизни

1. Снижение массы тела.
2. Диета с ограничением быстрых углеводов.
3. Регулярная аэробная физическая активность.
4. Полный отказ от курения.
5. Обучение самоконтролю глюкозы.

Сахароснижающая терапия

Стартовая терапия при СД 2 типа:

1. Метформин — препарат первой линии, если нет противопоказаний.
2. При высоком сердечно-сосудистом риске:
   • добавить ингибитор SGLT2;
   • или агонист рецептора ГПП-1.
3. Если HbA1c значительно повышен или выражены симптомы гипергликемии:
   • рассмотреть временную или постоянную инсулинотерапию.

Артериальная гипертензия

Моксонидин не должен быть единственной базовой терапией.
Предпочтительно:

1. иАПФ или БРА;
2. при необходимости добавить:
   • антагонист кальция;
   • тиазидоподобный диуретик.

Цель АД обычно:
<130/80 мм рт. ст., если хорошо переносится.

Профилактика сосудистого риска

1. Статин — большинству пациентов с СД 2 типа старше 40 лет.
2. Контроль ЛПНП по уровню сердечно-сосудистого риска.
3. Антиагрегант — только при установленном атеросклеротическом заболевании или по строгим показаниям.
4. Контроль веса, АД, липидов, альбуминурии.

Нейропатия и стопы

1. Ежедневный осмотр стоп.
2. Увлажняющие кремы, но не между пальцами.
3. Удаление гиперкератозов у специалиста.
4. Удобная обувь, индивидуальные стельки.
5. Не ходить босиком.
6. Не греть стопы грелкой.
7. При болевой нейропатии:
   • прегабалин/габапентин;
   • дулоксетин;
   • амитриптилин — по показаниям и переносимости.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Глюкоза натощак ≥7,0 ммоль/л = критерий сахарного диабета.
2. Жажда + полиурия + никтурия = клиника гипергликемии.
3. Боли/жжение в стопах ночью = типично для диабетической полинейропатии.
4. Гиперкератоз + сухая кожа стоп при сохранённом пульсе = нейропатическая форма СДС, степень 0.
5. Лечение СД 2 типа: образ жизни + метформин + контроль АД/липидов + уход за стопами.