Задача 1

1. Коротко условие

Мужчина 27 лет.
Жалобы:

1. повышенная утомляемость;
2. сухой кашель;
3. субфебрильная температура до 37,5 °C;
4. ночная потливость;
5. похудание на 5 кг за месяц.

Объективно:

1. над верхней долей правого легкого — укорочение перкуторного звука;
2. там же — ослабленное дыхание.

Рентгенологически:

1. в заднем сегменте верхней доли правого легкого инфильтрат 3,5 × 4,0 см;
2. структура неоднородная, контуры нечеткие;
3. вокруг — очаги отсева;
4. видна «дорожка» к корню легкого;
5. увеличены внутригрудные лимфоузлы до 1,5–2 см.

2. Заключение / диагноз

Первичный туберкулезный комплекс правого легкого, фаза инфильтрации.
Более развернуто:

Первичный туберкулезный комплекс: первичный туберкулезный аффект в заднем сегменте верхней доли правого легкого, туберкулезный лимфангит, туберкулезный бронхоаденит внутригрудных лимфатических узлов. МБТ — уточнить.

В ответах к задаче также фигурирует формулировка «первичный туберкулезный комплекс»; отдельно указано поражение заднего сегмента верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации.

3. Обоснование диагноза

1. Субфебрилитет, ночная потливость, похудание — типичный интоксикационный синдром при туберкулезе.
2. Верхнедолевая локализация инфильтрата.
3. Рентгенологически — неоднородный инфильтрат с нечеткими контурами.
4. Очаги в прилежащей ткани — бронхогенное распространение/очаги отсева.
5. «Дорожка» к корню + увеличенные лимфоузлы — лимфангит и внутригрудной лимфаденит, характерно для первичного туберкулезного комплекса.

4. План обследования

Подтверждение туберкулеза

1. Мокрота на МБТ:
   • микроскопия по Цилю–Нильсену;
   • ПЦР / GeneXpert MTB/RIF;
   • посев на МБТ;
   • лекарственная чувствительность.
2. При отсутствии мокроты:
   • индуцированная мокрота;
   • бронхоскопия;
   • бронхоальвеолярный лаваж на МБТ.
3. Диаскинтест / проба Манту.
4. КТ органов грудной клетки.

Оценка активности и безопасности лечения

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимия крови:
   • АЛТ, АСТ, билирубин;
   • креатинин, мочевина;
   • глюкоза.
4. ВИЧ, HBsAg, anti-HCV.
5. ЭКГ.
6. Осмотр офтальмолога перед этамбутолом.
7. Консультация фтизиатра.

5. Лечение

Тактика

1. Направить к фтизиатру / госпитализировать в противотуберкулезный стационар.
2. До уточнения бактериовыделения — противоэпидемический режим.
3. Лечение под контролем чувствительности МБТ.

Стартовая терапия при впервые выявленном лекарственно-чувствительном туберкулезе

Интенсивная фаза — 2 месяца:

1. изониазид;
2. рифампицин;
3. пиразинамид;
4. этамбутол.

Фаза продолжения — 4 месяца:

1. изониазид;
2. рифампицин.

Кратко:

2HRZE / 4HR

Контроль

1. Клиника: температура, кашель, масса тела.
2. Микроскопия/посев мокроты в динамике.
3. Рентген/КТ-контроль.
4. Контроль токсичности:
   • печеночные ферменты;
   • зрение при этамбутоле;
   • мочевая кислота при пиразинамиде.

6. Мини-схема

Что запомнить для экзамена

1. Инфильтрат + “дорожка” к корню + лимфоузлы = первичный туберкулезный комплекс.
2. Ночная потливость, похудание, субфебрилитет — классика туберкулезной интоксикации.
3. Главное обследование — мокрота на МБТ: микроскопия, ПЦР, посев, лекарственная чувствительность.
4. Стандарт лечения чувствительного ТБ: 2HRZE / 4HR.
5. Ведение — через фтизиатра, с противоэпидемическим режимом.

Задача 2

1. Коротко условие

Пациент 28 лет, находится в стационаре с инфекционным эндокардитом.
Остро, 10 минут назад, появилась внезапная потеря зрения правого глаза.
Острота зрения:

1. OD — счет пальцев у лица, не корригируется;
2. OS — 1,0.

Глазное дно OD:

1. диск зрительного нерва бледный, границы нечеткие;
2. артерии сетчатки резко и неравномерно сужены;
3. местами фрагментация столбика крови / отсутствие кровотока;
4. молочно-белое помутнение сетчатки в центральной зоне;
5. симптом «вишневой косточки».

2. Диагноз

OD: острая полная окклюзия центральной артерии сетчатки.
Этиологически:

Эмболическая окклюзия центральной артерии сетчатки правого глаза на фоне инфекционного эндокардита.

В ответе к задаче диагноз указан как полная окклюзия центральной артерии сетчатки, требующая экстренной офтальмологической помощи.

3. Обоснование диагноза

1. Внезапная безболевая потеря зрения на один глаз.
2. Резкое снижение зрения до счета пальцев у лица.
3. Артерии сетчатки резко сужены, кровоток фрагментирован.
4. Молочно-белое ишемическое помутнение сетчатки.
5. Симптом “вишневой косточки” — ключевой признак окклюзии центральной артерии сетчатки.
6. Инфекционный эндокардит — высокий риск эмболии.

4. Объем и сроки неотложной помощи

Это офтальмологическая катастрофа. Помощь — немедленно, в первые минуты.
Критическое окно:

1. оптимально — первые 90–120 минут;
2. потенциально — до 4–6 часов;
3. чем позже начато лечение, тем хуже прогноз.

Срочно вызвать

1. офтальмолога;
2. невролога / сосудистую команду;
3. кардиолога;
4. реаниматолога по показаниям.

Срочные действия

1. Уложить пациента.
2. Контроль АД, ЧСС, SpO₂.
3. Оценить неврологический статус — окклюзия ЦАС рассматривается как эквивалент ишемического инсульта сетчатки.
4. ЭКГ, глюкоза крови.
5. Срочная визуализация по локальному протоколу инсульта:
   • КТ/МРТ головного мозга;
   • сосудистая визуализация при возможности.
6. Уточнить источник эмболии:
   • ЭхоКГ;
   • посевы крови;
   • коррекция лечения инфекционного эндокардита.

5. Назначения

Немедленно для попытки восстановления кровотока

1. Массаж глазного яблока через закрытое веко.
2. Снижение внутриглазного давления:
   • ацетазоламид внутрь/в/в;
   • местно тимолол;
   • маннитол в/в по показаниям;
   • парацентез передней камеры — по решению офтальмолога.
3. Кислородотерапия / карбоген при доступности.
4. Вазодилататоры и препараты микроциркуляции — по локальному протоколу.
5. Антиагрегантная терапия — после оценки противопоказаний.

С учетом инфекционного эндокардита

1. Продолжить/скорректировать антибактериальную терапию эндокардита.
2. Контроль эмболических осложнений.
3. Решить вопрос о хирургическом лечении клапана, если сохраняются вегетации и высокий риск повторных эмболий.
4. Антикоагулянты при инфекционном эндокардите назначаются не автоматически: риск кровоизлияний, решение индивидуальное.

6. Прогноз

Прогноз серьезный, чаще неблагоприятный.

1. Если кровоток восстановлен в первые 1–2 часа — шанс частичного восстановления выше.
2. При длительной ишемии сетчатки развивается необратимая атрофия.
3. Через несколько часов риск стойкой потери зрения резко возрастает.
4. При эмболической природе возможны повторные сосудистые катастрофы.

7. Мини-таблица

8. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Вишневая косточка + молочно-белая сетчатка = окклюзия центральной артерии сетчатки.
2. При инфекционном эндокардите причина чаще эмболическая.
3. Это неотложное состояние: помощь нужна немедленно, счет идет на минуты.
4. Базовая идея лечения — быстро снизить ВГД и попытаться сдвинуть эмбол.
5. Прогноз для зрения чаще неблагоприятный, особенно при задержке лечения.