Задача 1

1. Коротко условие

Мужчина 64 лет, длительно употребляет алкоголь.
Жалобы:

1. слабость, недомогание;
2. тошнота, метеоризм;
3. тяжесть и боли в правом подреберье после жирной пищи и нагрузки;
4. кожный зуд;
5. носовые кровотечения.

Осмотр:

1. желтушность кожи и слизистых;
2. расчесы;
3. сосудистые звездочки;
4. пальмарная эритема;
5. расширенные вены вокруг пупка;
6. гинекомастия, отсутствие оволосения в подмышках;
7. живот увеличен;
8. печень плотная, неровная, +5 см;
9. селезенка +2 см.

2. Предварительный диагноз

Алкогольный цирроз печени. Портальная гипертензия: асцит, спленомегалия, коллатеральное венозное кровообращение. Геморрагический синдром. Холестатический синдром.
Стадию по Child–Pugh определить после лабораторных данных.

3. Обоснование диагноза

1. Длительное употребление алкоголя.
2. Желтуха, кожный зуд, расчесы → холестаз.
3. Сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия → печеночные стигмы.
4. Расширенные вены вокруг пупка, асцит, спленомегалия → портальная гипертензия.
5. Плотная неровная печень → морфологический признак цирроза.

4. Клинические синдромы

5. Дополнительные исследования

Лабораторно

1. ОАК:
   • анемия;
   • тромбоцитопения при гиперспленизме.
2. ОАМ.
3. Биохимия крови:
   • АСТ, АЛТ;
   • ГГТП, ЩФ;
   • общий и прямой билирубин;
   • общий белок, альбумин;
   • креатинин, мочевина;
   • глюкоза;
   • Na⁺, K⁺.
4. Коагулограмма:
   • МНО;
   • ПТИ;
   • протромбиновое время.
5. Маркеры вирусных гепатитов:
   • HBsAg;
   • anti-HCV;
   • anti-HDV.
6. Альфа-фетопротеин — скрининг гепатоцеллюлярной карциномы.

Инструментально

1. УЗИ печени, селезенки, портальной системы, асцита.
2. Эластография печени.
3. ЭГДС:
   • варикозно расширенные вены пищевода/желудка.
4. КТ/МРТ брюшной полости по показаниям.
5. Диагностическая пункция асцита при впервые выявленном/напряженном асците.
6. Биопсия печени — если диагноз или этиология сомнительны.

6. Лечение

Базовые меры

1. Полный отказ от алкоголя.
2. Диета:
   • стол №5;
   • достаточный белок, если нет энцефалопатии;
   • ограничение соли при асците.
3. Витамины группы B, фолиевая кислота.
4. Исключить гепатотоксичные препараты.

Асцит / портальная гипертензия

1. Ограничение соли.
2. Диуретики:
   • спиронолактон;
   • при необходимости фуросемид.
3. Контроль массы тела, диуреза, Na⁺/K⁺.
4. При напряженном асците — лапароцентез + альбумин.
5. При ВРВ пищевода:
   • неселективные β-блокаторы;
   • эндоскопическое лигирование по показаниям.

Холестаз и зуд

1. Урсодезоксихолевая кислота — по показаниям.
2. Холестирамин / антигистаминные как симптоматическая терапия зуда.

Геморрагический синдром

1. Коррекция коагулопатии по показаниям.
2. Витамин K — если есть дефицит.
3. При кровотечении — свежезамороженная плазма, тромбоциты по показаниям.

При декомпенсации

1. Лечение печеночной энцефалопатии:
   • лактулоза;
   • рифаксимин.
2. Профилактика и лечение инфекций.
3. Рассмотреть трансплантацию печени при тяжелой декомпенсации.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Алкоголь + печеночные стигмы + портальная гипертензия = цирроз печени.
2. Расширенные вены вокруг пупка — признак портокавальных анастомозов.
3. Стадия цирроза оценивается по Child–Pugh.
4. Обязательно делать ЭГДС для поиска варикозных вен пищевода.
5. Основа лечения — полный отказ от алкоголя + контроль осложнений цирроза.

Задача 2

1. Коротко условие

Мужчина 34 лет, огнестрельное ранение правой поясничной области 1 час назад.
Состояние тяжелое:

1. бледность;
2. пульс 120/мин;
3. АД 90/60 мм рт. ст.;
4. ЧД 24/мин;
5. боли в животе, слабость.

Живот:

1. напряжен в правой половине;
2. симптомы раздражения брюшины справа;
3. притупление перкуторного звука;
4. перистальтика резко ослаблена.

Рана:

1. правая поясничная область;
2. под реберной дугой по задней подмышечной линии;
3. округлая рана 0,5 × 0,5 см;
4. наружное кровотечение незначительное.

2. Диагноз

Огнестрельное проникающее ранение живота и правой поясничной области. Внутрибрюшное кровотечение. Гемоперитонеум. Перитонит. Геморрагический шок II степени.
Вероятное повреждение:
ранение органов правой половины живота/забрюшинного пространства: правой почки, печени, восходящей/поперечной ободочной кишки — уточнить интраоперационно.

3. Наиболее вероятная причина тяжести состояния

Внутреннее кровотечение с геморрагическим шоком.
Аргументы:

1. пульс 120/мин;
2. АД 90/60 мм рт. ст.;
3. бледность;
4. слабость;
5. притупление перкуторного звука в правой половине живота;
6. наружное кровотечение минимальное → кровь, скорее всего, внутри.

Дополнительно состояние утяжеляет перитонит из-за возможного повреждения полого органа.

4. Тактика

Главный принцип

Не тратить время на длительную диагностику. Пациент уже в операционной → экстренная операция.
Показания:

1. проникающее огнестрельное ранение;
2. гемодинамическая нестабильность;
3. признаки внутрибрюшного кровотечения;
4. симптомы раздражения брюшины.

Немедленно

1. Две венозные линии крупного диаметра / центральный венозный доступ.
2. Инфузионно-трансфузионная терапия:
   • кристаллоиды;
   • эритроцитарная масса;
   • свежезамороженная плазма;
   • тромбоциты по показаниям.
3. Забор крови:
   • ОАК;
   • группа крови, Rh;
   • перекрестная проба;
   • коагулограмма;
   • биохимия;
   • КЩС/лактат.
4. Антибиотики широкого спектра в/в.
5. Обезболивание.
6. Катетеризация мочевого пузыря:
   • контроль диуреза;
   • оценка гематурии.
7. Назогастральный зонд.
8. Профилактика столбняка.

Операция

Экстренная срединная лапаротомия.
Интраоперационно:

1. ревизия брюшной полости;
2. эвакуация крови;
3. временная и окончательная остановка кровотечения;
4. ревизия печени, правой почки, двенадцатиперстной, ободочной кишки;
5. ушивание/резекция поврежденного полого органа по показаниям;
6. санация и дренирование брюшной полости;
7. при тяжелом шоке — тактика damage control surgery:
   • быстро остановить кровотечение;
   • ограничить загрязнение;
   • временно закрыть живот;
   • окончательная реконструкция после стабилизации.

5. Лечение после операции

1. ОИТАР.
2. Продолжение инфузионно-трансфузионной терапии.
3. Контроль гемодинамики, диуреза, Hb, лактата, коагулограммы.
4. Антибактериальная терапия.
5. Обезболивание.
6. Профилактика тромбозов после стабилизации гемостаза.
7. Контроль осложнений:
   • перитонит;
   • абсцессы;
   • вторичное кровотечение;
   • острая почечная недостаточность;
   • сепсис.

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Огнестрельное ранение + шок + перитонеальные симптомы = сразу операционная.
2. Небольшое наружное кровотечение не исключает массивное внутреннее.
3. Главная причина тяжести здесь — геморрагический шок.
4. Тактика — реанимация параллельно с экстренной лапаротомией.
5. При нестабильном пациенте КТ ждать нельзя: томограф — не реаниматолог.