📌 Определение
Хроническая сердечная недостаточность — это клинический синдром, возникающий при структурном и/или функциональном поражении сердца и приводящий к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения камер сердца. Для синдрома характерны типичные симптомы и признаки, связанные с недостаточной перфузией органов и застоем крови в малом и/или большом круге кровообращения.
⚙️ Суть и клиническое значение
ХСН является закономерным исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, клапанных пороков, кардиомиопатий и миокардитов. В амбулаторной практике важно не только установить сам факт сердечной недостаточности, но и определить:
- стадию процесса;
- функциональный класс;
- вариант ХСН по фракции выброса;
- наличие застоя в малом и/или большом круге кровообращения;
- основное заболевание, приведшее к ХСН.
Именно это определяет тактику лечения, прогноз, диспансерное наблюдение и экспертную оценку трудоспособности.
📊 Современные классификации ХСН
1. Классификация Стражеско–Василенко
Классификация Стражеско–Василенко отражает стадию прогрессирования хронической сердечной недостаточности и выраженность нарушений гемодинамики.
Таблица 1. Стадии ХСН по Стражеско–Василенко
| Стадия | Клиническая характеристика |
|---|
| I | Начальная, скрытая недостаточность кровообращения. Симптомы появляются только при физической нагрузке, в покое гемодинамика существенно не нарушена |
| IIА | Умеренно выраженная сердечная недостаточность. Застойные явления определяются преимущественно в одном круге кровообращения |
| IIБ | Выраженная сердечная недостаточность. Нарушения гемодинамики и застойные явления имеются в обоих кругах кровообращения |
| III | Конечная, дистрофическая стадия. Тяжелые нарушения гемодинамики, стойкие застойные явления, необратимые изменения органов и тканей |
2. Классификация NYHA
Классификация NYHA отражает степень ограничения физической активности, то есть функциональное состояние больного.
Таблица 2. Функциональные классы ХСН по NYHA
| ФК | Клиническая характеристика |
|---|
| I ФК | Обычная физическая активность не ограничена, симптомы СН возникают только при нагрузке, превышающей привычную |
| II ФК | Незначительное ограничение обычной физической активности, в покое симптомов нет |
| III ФК | Значительное ограничение обычной физической активности, жалобы появляются при небольшой нагрузке |
| IV ФК | Невозможность выполнять любую физическую нагрузку без ухудшения состояния, симптомы имеются в покое |
3. Классификация по фракции выброса левого желудочка
Современная характеристика ХСН обязательно включает фенотип по фракции выброса левого желудочка:
- ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) — ФВ ≤ 40%;
- ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) — ФВ 41–49%;
- ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) — ФВ ≥ 50%.
Эта классификация особенно важна для выбора медикаментозной терапии.
🔍 Клинические проявления с учётом стадии, класса и типа СН
Ранние симптомы
К ранним проявлениям хронической сердечной недостаточности относятся:
- утомляемость;
- мышечная слабость;
- снижение толерантности к нагрузке;
- тяжесть в ногах;
- сердцебиение;
- одышка при физической нагрузке.
На ранних этапах симптомы возникают только при усилии, а в покое могут отсутствовать.
Клинические проявления по стадиям
I стадия
- одышка, сердцебиение, слабость только при физической нагрузке;
- в покое самочувствие удовлетворительное;
- застойных явлений нет или они отсутствуют клинически.
IIА стадия
- усиление одышки;
- снижение переносимости обычной физической нагрузки;
- умеренный застой либо в малом, либо в большом круге кровообращения;
- возможны кашель, небольшие периферические отеки, умеренное увеличение печени.
IIБ стадия
- выраженная одышка;
- ортопноэ;
- ночные приступы удушья;
- периферические отеки;
- увеличение печени;
- набухание шейных вен;
- застой одновременно в малом и большом кругах кровообращения;
- значительное ограничение физической активности.
III стадия
- симптомы сохраняются в покое;
- выраженные отеки;
- асцит, гидроторакс;
- кахексия;
- тяжелые дистрофические изменения внутренних органов;
- резко сниженная переносимость любой нагрузки.
Клинические проявления по функциональному классу NYHA
Функциональный класс определяется не морфологическими изменениями, а степенью ограничения повседневной активности:
- при I ФК больной переносит обычную нагрузку;
- при II ФК обычная активность уже вызывает симптомы;
- при III ФК жалобы появляются при малой нагрузке;
- при IV ФК симптомы присутствуют даже в покое.
Клинические проявления по типу СН
Левожелудочковая недостаточность
Преобладают застойные явления в малом круге кровообращения:
- одышка;
- ортопноэ;
- пароксизмальная ночная одышка;
- кашель;
- влажные хрипы в легких;
- снижение насыщения крови кислородом.
Правожелудочковая недостаточность
Преобладают застойные явления в большом круге кровообращения:
- отеки;
- увеличение печени;
- тяжесть в правом подреберье;
- набухание шейных вен;
- асцит.
Бивентрикулярная недостаточность
Сочетаются признаки левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности.
🫀 Систолическая и диастолическая формы СН
Систолическая форма СН
Систолическая сердечная недостаточность связана со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением фракции выброса. Для нее характерны:
- снижение ФВ ЛЖ;
- нередко дилатация полостей сердца;
- уменьшение ударного объема;
- более выраженное снижение сердечного выброса.
Практически систолическая форма чаще соответствует ХСНнФВ.
Диастолическая форма СН
Диастолическая сердечная недостаточность связана с нарушением расслабления и наполнения желудочка при сохраненной или близкой к нормальной фракции выброса. Для нее характерны:
- симптомы и признаки сердечной недостаточности;
- сохраненная или мало измененная ФВ ЛЖ;
- диастолическая дисфункция;
- повышение давления наполнения левого желудочка.
Практически диастолическая форма чаще соответствует ХСНсФВ.
Практическое сопоставление
| Форма СН | Основной механизм | Наиболее частый фенотип |
|---|
| Систолическая | Снижение сократимости миокарда | ХСНнФВ |
| Диастолическая | Нарушение расслабления и наполнения | ХСНсФВ |
🧾 Формулировка диагноза
При формулировке диагноза необходимо последовательно указать:
- основное заболевание;
- наличие хронической сердечной недостаточности;
- тип ХСН по фракции выброса, если он установлен;
- стадию по Стражеско–Василенко;
- функциональный класс по NYHA;
- при необходимости — осложнения и сопутствующие состояния.
Примеры формулировки диагноза
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. ХСНнФВ. IIА стадия. II ФК по NYHA.
- Гипертоническая болезнь III стадии. ГЛЖ. ХСНсФВ. I стадия. II ФК по NYHA.
- Дилатационная кардиомиопатия. ХСНнФВ. IIБ стадия. III ФК по NYHA.
- Аортальный порок сердца. ХСНунФВ. IIБ стадия. III ФК по NYHA.
🧪 Методы подтверждения типа СН
Для установления варианта сердечной недостаточности используются:
- ЭхоКГ;
- оценка фракции выброса ЛЖ;
- оценка размеров камер сердца;
- анализ диастолической функции;
- определение натрийуретических пептидов при диагностической неясности.
⚠️ Особенности амбулаторного этапа
Типичные ошибки:
- указывать только «ХСН» без стадии и функционального класса;
- смешивать стадию по Стражеско–Василенко с функциональным классом NYHA;
- использовать только термин «диастолическая СН» без объективной оценки функции ЛЖ;
- не указывать основное заболевание, приведшее к развитию ХСН;
- недооценивать ранние симптомы, особенно нагрузочную одышку и снижение толерантности к нагрузке.
flowchart TB
A["`👤 **Пациент с подозрением на ХСН**`"]:::patient
B["`📋 **Оценить симптомы и признаки застоя**`"]:::step
C["`🫀 **ЭхоКГ и определение фракции выброса ЛЖ**`"]:::test
D{"`⚖️ **Какой тип ХСН по ФВ?**`"}:::decision
E["`📉 **ХСНнФВ ≤ 40%**`"]:::warn
F["`📊 **ХСНунФВ 41–49%**`"]:::goal
G["`📈 **ХСНсФВ ≥ 50%**`"]:::good
H["`📌 **Определить стадию по Стражеско–Василенко**`"]:::step
I["`🏃 **Определить ФК по NYHA**`"]:::step
J["`🧾 **Сформулировать полный диагноз**`"]:::follow
A --> B --> C --> D
D -->|"≤ 40%"| E
D -->|"41–49%"| F
D -->|"≥ 50%"| G
E --> H
F --> H
G --> H
H --> I --> J
classDef patient fill:#EAF4FF,stroke:#3B82F6,stroke-width:2px,color:#0F172A,rx:18,ry:18;
classDef step fill:#F8FAFC,stroke:#64748B,stroke-width:1.8px,color:#111827,rx:16,ry:16;
classDef test fill:#ECFDF5,stroke:#10B981,stroke-width:2px,color:#064E3B,rx:16,ry:16;
classDef decision fill:#FFF7ED,stroke:#F59E0B,stroke-width:2.2px,color:#7C2D12,rx:18,ry:18;
classDef warn fill:#FEF2F2,stroke:#EF4444,stroke-width:2px,color:#7F1D1D,rx:16,ry:16;
classDef goal fill:#EEF2FF,stroke:#6366F1,stroke-width:2px,color:#312E81,rx:16,ry:16;
classDef good fill:#ECFEF3,stroke:#16A34A,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef follow fill:#F5F3FF,stroke:#8B5CF6,stroke-width:2px,color:#4C1D95,rx:16,ry:16;
linkStyle 0,1,2 stroke:#64748B,stroke-width:2px;
linkStyle 3 stroke:#EF4444,stroke-width:2.5px;
linkStyle 4 stroke:#6366F1,stroke-width:2.5px;
linkStyle 5 stroke:#16A34A,stroke-width:2.5px;
linkStyle 6,7,8,9 stroke:#64748B,stroke-width:2px;
🧾 Краткий итог
- Классификация Стражеско–Василенко отражает стадию прогрессирования ХСН, а NYHA — степень функциональных ограничений. Поэтому в клиническом диагнозе их используют совместно.
- Современная характеристика ХСН обязательно должна включать фенотип по фракции выброса: ХСНнФВ, ХСНунФВ или ХСНсФВ.
- Систолическая СН обычно соответствует ХСНнФВ, диастолическая — чаще ХСНсФВ; для правильной формулировки диагноза нужно указывать основное заболевание, тип ХСН, стадию и функциональный класс.