Задача 1

1. Коротко условие

Мужчина 18 лет, легкоатлет.
Через 5–10 минут после прекращения бега появляются:

1. непродуктивный кашель;
2. затрудненное дыхание;
3. самостоятельное купирование через 30–40 минут;
4. полный эффект от сальбутамола.

Спирометрия:

1. ФЖЕЛ — 6,0 л, 130% от должного;
2. ОФВ1 — 4,7 л, 101% от должного;
3. после бронхолитика: ФЖЕЛ 6,1 л, ОФВ1 4,8 л.

2. Предварительный диагноз

Бронхиальная астма физического усилия: легкое интермиттирующее течение, контролируемая.
Более корректно по сути:

Бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой.
В рамках экзамена можно писать: неаллергическая бронхиальная астма легкой степени тяжести.

3. Обоснование диагноза

1. Симптомы возникают после физической нагрузки, типично через несколько минут после прекращения бега.
2. Есть кашель и затрудненное дыхание, проходящие самостоятельно.
3. Полный эффект от β2-агониста короткого действия — сальбутамола.
4. Аллергоанамнез не отягощен → больше за неаллергический вариант.
5. В покое спирометрия нормальная — это не исключает БА/бронхоспазм нагрузки.

4. Оценка спирометрии

Расчет:
Индекс Тиффно=ОФВ1ФЖЕЛ=4,76,0×100≈78%\text{Индекс Тиффно} = \frac{ОФВ1}{ФЖЕЛ} = \frac{4{,}7}{6{,}0} \times 100 \approx 78\%Индекс Тиффно=ФЖЕЛОФВ1​=6,04,7​×100≈78%

Вывод: спирометрия в покое нормальная, бронходилатационная проба отрицательная.

5. Исследование для верификации

Назначить бронхопровокационный тест с физической нагрузкой:

1. беговая дорожка / велоэргометрия;
2. спирометрия до нагрузки и после нее;
3. диагностически значимо снижение ОФВ1 после нагрузки.

Альтернативы:

1. тест с метахолином;
2. тест с маннитолом;
3. эукапническая добровольная гипервентиляция — особенно у спортсменов.

6. Нужно ли прекращать спорт?

Нет, прекращать занятия спортом не нужно.
Нужно:

1. подтвердить диагноз;
2. подобрать профилактическую терапию;
3. обучить правильному использованию ингалятора;
4. учитывать антидопинговые правила для сальбутамола у спортсменов.

7. Лечение

Перед нагрузкой

1. Сальбутамол ингаляционно за 10–15 минут до тренировки.
2. Разминка перед интенсивной нагрузкой.
3. Избегать холодного сухого воздуха, резкого старта без разогрева.

Если симптомы частые

1. Низкие дозы ингаляционных ГКС.
2. Можно рассмотреть антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
3. Контроль техники ингаляции.
4. Дневник симптомов и пикфлоуметрия.

Контроль

1. Повторная оценка симптомов.
2. Контроль потребности в сальбутамоле.
3. При ухудшении — пересмотр диагноза и базисной терапии.

8. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Кашель/одышка после нагрузки + эффект сальбутамола = бронхоспазм физической нагрузки.
2. Нормальная спирометрия в покое не исключает БА.
3. Бронходилатационная проба положительна при приросте ОФВ1 ≥12% и ≥200 мл.
4. Для подтверждения нужен тест с физической нагрузкой.
5. Спорт не запрещают — назначают профилактику перед нагрузкой.

Задача 2

1. Коротко условие

Мужчина 56 лет.
Жалобы:

1. увеличение лимфоузлов слева в шейно-надключичной области;
2. потливость;
3. субфебрилитет до 37,5 °C;
4. слабость.

Осмотр:

1. увеличены лимфоузлы левой шейно-надключичной и левой подмышечной зон;
2. лимфоузлы безболезненные, смещаемые;
3. печень и селезенка не увеличены.

Биопсия:
классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант.
После дообследования: других проявлений, кроме поражения шейно-надключичных лимфоузлов, не выявлено.

2. Диагноз

Классическая лимфома Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, IA стадия, с поражением шейно-надключичных лимфатических узлов слева.
Прогностическая группа: ранняя стадия, благоприятный прогноз.
⚠️ В условии есть нюанс: при первичном осмотре указаны еще левые подмышечные лимфоузлы. Если считать их пораженными, стадия будет IIA, потому что поражены две лимфатические зоны по одну сторону диафрагмы. Но после полного стадирования указано только шейно-надключичное поражение — значит для ответа берем IA.

3. Обоснование диагноза

1. Безболезненная лимфаденопатия — типично для лимфомы.
2. Локализация — шейно-надключичная зона.
3. Биопсия с ИГХ подтверждает классическую лимфому Ходжкина.
4. По ПЭТ-КТ и другим методам поражение ограничено одной лимфатической зоной.
5. B-симптомов формально нет:
   • температура не >38 °C;
   • нет указания на проливные ночные поты;
   • нет потери массы тела >10% за 6 месяцев.

4. Обследование для постановки диагноза

Морфологическая верификация

1. Эксцизионная биопсия лимфатического узла.
2. Гистологическое исследование.
3. Иммуногистохимия:
   • CD30;
   • CD15;
   • PAX5 слабая экспрессия;
   • исключение неходжкинских лимфом.

Стадирование

1. ОАК с лейкоформулой, СОЭ.
2. Биохимия крови:
   • ЛДГ;
   • билирубин;
   • АСТ, АЛТ;
   • креатинин;
   • общий белок, альбумин.
3. ПЭТ-КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости, таза.
4. УЗИ периферических лимфоузлов, брюшной полости, забрюшинного пространства.
5. Трепанобиопсия костного мозга — по показаниям.
6. Скрининг инфекций:
   • ВИЧ;
   • HBsAg;
   • anti-HCV.
7. Перед лечением:
   • ЭКГ;
   • ЭхоКГ;
   • ФВД, особенно перед блеомицином;
   • консультация репродуктолога при необходимости.

5. Стадия по Ann Arbor

Ответ:
Лимфома Ходжкина IA стадии по Ann Arbor.

6. Лечение

Для ранних стадий с благоприятным прогнозом стандартом является:

1. 2–4 цикла ABVD:
   • доксорубицин;
   • блеомицин;
   • винбластин;
   • дакарбазин.
2. Затем лучевая терапия на зоны исходного поражения:
   • СОД 30 Гр;
   • стандартное фракционирование: 2 Гр, 5 дней в неделю.

Оптимально для этого пациента

При IA стадии и благоприятном прогнозе:
2 цикла ABVD → оценка ответа по ПЭТ-КТ → лучевая терапия на зону исходного поражения.
Если после 2 циклов ПЭТ-КТ негативная — продолжают по органосохраняющей короткой программе. Если ответ недостаточный — интенсификация лечения.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Диагноз лимфомы Ходжкина подтверждает биопсия лимфоузла с ИГХ, не пункция «на всякий случай».
2. Одна лимфатическая зона = I стадия Ann Arbor.
3. B-симптомы — это лихорадка >38 °C, проливные ночные поты, потеря массы >10% за 6 месяцев.
4. Ранняя благоприятная лимфома Ходжкина: ABVD + лучевая терапия.
5. Если учитывать еще подмышечные лимфоузлы из первичного осмотра — стадия была бы IIA, но после стадирования в задаче остается IA.