Билет 40

Задача 1

1. Коротко условие задачи

Пациент 83 лет с ХСН, ранее перенёс:

  1. не-Q-инфаркт миокарда;
  2. коронарное шунтирование;
  3. ХСН II ФК по NYHA, ранее стабильная.

Постоянно принимает:

  1. эналаприл;
  2. бисопролол;
  3. спиронолактон;
  4. фуросемид;
  5. аторвастатин;
  6. аспирин.

За неделю до госпитализации:

  1. артрит I плюснефалангового сустава слева;
  2. самостоятельно принимал ибупрофен 400 мг 3 раза/сут.

При поступлении:

  1. одышка, ортопноэ, отёки;
  2. ЧСС 100/мин;
  3. АД 150/90 мм рт. ст.;
  4. III тон;
  5. хрипы слева, ослабленное дыхание справа;
  6. ЭхоКГ: ФВ 25%, дилатация всех камер, МР 2 ст., СДЛА 50 мм рт. ст.;
  7. креатинин 2,8 мг/дл, ранее 1,7 мг/дл;
  8. мочевая кислота 867 мкмоль/л;
  9. Na⁺ 131 ммоль/л.

2. Диагноз

Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса, декомпенсация. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, состояние после коронарного шунтирования.
Осложнения:
острая декомпенсация ХСН с застойными явлениями, острое повреждение почек на фоне ХБП, гипонатриемия.
Сопутствующее:
Подагрический артрит I плюснефалангового сустава слева. Гиперурикемия. Артериальная гипертензия.

3. Наиболее вероятная причина декомпенсации ХСН

Наиболее вероятная причина — приём НПВС: ибупрофен 400 мг 3 раза/сут в течение недели.

Почему НПВС ухудшили состояние

  1. Задержка натрия и воды → рост преднагрузки → декомпенсация ХСН.
  2. Снижение эффекта диуретиков и иАПФ.
  3. Ухудшение почечной перфузии → рост креатинина с 1,7 до 2,8 мг/дл.
  4. НПВС у пациента с ХСН + иАПФ + диуретик — классическая «почечная ловушка»:
    иАПФ + диуретик + НПВС = высокий риск ОПП.

4. Обследование

В первые сутки

  1. ОАК.
  2. Биохимия крови:
    • креатинин, мочевина;
    • СКФ;
    • Na⁺, K⁺, Mg²⁺;
    • АЛТ, АСТ;
    • билирубин;
    • мочевая кислота.
  3. NT-proBNP / BNP.
  4. Тропонин в динамике.
  5. ОАМ.
  6. Альбумин/креатинин мочи.
  7. Коагулограмма.
  8. ЭКГ в динамике.
  9. Рентген/КТ органов грудной клетки — застой, плевральный выпот.
  10. УЗИ почек — исключить постренальную причину ОПП.
  11. Контроль диуреза, массы тела, водного баланса.

5. Лечение

Тактика в первые дни госпитализации

Пациенту показана госпитализация в кардиологическое отделение / палату интенсивного наблюдения.

Немедленно

  1. Отменить ибупрофен и другие НПВС.
  2. Ограничить соль.
  3. Контроль жидкости с учётом гипонатриемии и застойных явлений.
  4. Контроль:
    • АД;
    • ЧСС;
    • SpO₂;
    • диуреза;
    • массы тела;
    • креатинина;
    • Na⁺/K⁺.

Декомпенсация ХСН

  1. Петлевой диуретик внутривенно:
    • фуросемид в/в;
    • доза зависит от прежнего приёма и ответа по диурезу.
  2. При недостаточном ответе:
    • увеличение дозы петлевого диуретика;
    • комбинирование с тиазидоподобным диуретиком под контролем электролитов.
  3. Кислород — если SpO₂ снижается.
  4. Вазодилататоры — осторожно, если сохраняется высокое АД и нет гипотонии.
  5. При выраженном плевральном выпоте — оценить необходимость плевральной пункции.

Коррекция базисной терапии ХСН

На фоне ОПП:

  1. иАПФ временно пересмотреть/приостановить при прогрессировании креатинина, гиперкалиемии или гипотонии.
  2. Спиронолактон временно пересмотреть из-за риска гиперкалиемии и ухудшения функции почек.
  3. Бисопролол:
    • не отменять автоматически;
    • снизить/отменить только при шоке, выраженной гипотонии, брадикардии.
  4. После стабилизации:
    • вернуть/оптимизировать иАПФ/БРА/ARNI;
    • β-блокатор;
    • антагонист минералокортикоидных рецепторов;
    • добавить ингибитор SGLT2 при отсутствии противопоказаний.

Подагрический артрит

При ХСН и ОПП НПВС противопоказаны.
Варианты:

  1. Колхицин — осторожно, с учётом СКФ и лекарственных взаимодействий.
  2. Глюкокортикоид коротким курсом:
    • перорально;
    • или внутрисуставно при моноартрите.
  3. После купирования приступа:
    • решить вопрос о уратснижающей терапии;
    • аллопуринол/фебуксостат по показаниям, с титрацией и контролем СКФ.

6. Какие препараты повышают мочевую кислоту

ГруппаПримерыКомментарий
Петлевые диуретикифуросемид, торасемидЧастая причина гиперурикемии
Тиазидные/тиазидоподобные диуретикигидрохлоротиазид, индапамидПовышают риск подагры
Низкие дозы аспирина75–100 мг/сутМогут снижать выведение уратов
Некоторые β-блокаторыне основная причинаМогут ухудшать метаболический профиль

У пациента особенно важны:
фуросемид + аспирин + ХБП + НПВС → высокий риск гиперурикемии и подагры.

7. Схема

flowchart TB A["👴 83 года\\nХСН II ФК ранее стабильная\\nФВ 25%"]:::patient B["🦶 Подагрический артрит\\nI плюснефаланговый сустав"]:::gout C["💊 Ибупрофен\\n400 мг × 3 раза/сут\\n1 неделю"]:::nsaid D["🧂 Задержка Na⁺ и воды\\nснижение эффекта диуретиков"]:::salt E["🫘 ОПП\\nкреатинин 1,7 → 2,8"]:::aki F["🌊 Декомпенсация ХСН\\nодышка + ортопноэ + отёки"]:::hf G["🧪 Мочевая кислота\\n867 мкмоль/л"]:::urate H["🚨 Причина декомпенсации\\nНПВС на фоне ХСН"]:::dx I["🚫 Отменить НПВС"]:::stop J["💉 Петлевой диуретик в/в\\nконтроль диуреза"]:::diuretic K["⚖️ Контроль\\nкреатинин, Na⁺, K⁺\\nмасса, баланс жидкости"]:::monitor L["🔁 Пересмотреть иАПФ\\nи спиронолактон\\nна фоне ОПП"]:::adjust M["🦶 Подагра\\nГКС/колхицин\\nбез НПВС"]:::gouttreat N["📌 После стабилизации\\nоптимизация ХСН\\n± SGLT2"]:::future A --> F B --> C --> D --> F C --> E --> F C --> H G --> B H --> I F --> J F --> K E --> L B --> M K --> N classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef gout fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef nsaid fill:#fff1f2,stroke:#e11d48,color:#111,stroke-width:2px; classDef salt fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef aki fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2px; classDef hf fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef urate fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef dx fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef stop fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2px; classDef diuretic fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef monitor fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef adjust fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef gouttreat fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2px; classDef future fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. У пациента с ХСН НПВС могут быстро вызвать декомпенсацию.
  2. Комбинация иАПФ + диуретик + НПВС резко повышает риск ОПП.
  3. При ХСН и подагре НПВС лучше избегать; использовать ГКС/колхицин.
  4. Мочевую кислоту повышают прежде всего петлевые и тиазидные диуретики.
  5. В первые дни главное: отменить НПВС, в/в диуретик, контроль почек и электролитов.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациентка 17 лет, острое начало.
Ключевые данные:

  1. Внезапно ночью:
    • озноб;
    • температура 38,2 °C → утром 39,8 °C;
    • слабость;
    • головная боль;
    • головокружение.
  2. Были эпизоды помрачения сознания.
  3. За несколько дней до болезни — ОРЗ.
  4. Осмотр:
    • раздражительность, истощаемость;
    • температура 39,7 °C;
    • инъекция сосудов конъюнктив и склер;
    • пульс 120/мин;
    • АД 100/60 мм рт. ст.
  5. Сыпь:
    • геморрагическая;
    • неправильной звёздчатой формы;
    • на кистях, стопах, голенях;
    • плотная, возвышается над кожей;
    • количество элементов увеличивается во время осмотра.
  6. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет.

2. Диагноз

Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококцемия, тяжёлое течение. Инфекционно-токсический шок I степени?
Менингит на момент осмотра не доказан, но требует исключения.

3. Обоснование диагноза

  1. Острое начало с высокой лихорадкой и ознобом — типично для генерализованной бактериальной инфекции.
  2. Звёздчатая геморрагическая сыпь — классический признак менингококцемии.
  3. Быстрое нарастание сыпи — неблагоприятный признак септического процесса.
  4. Пульс 120/мин + АД 100/60 — угроза инфекционно-токсического шока.
  5. Помрачение сознания — признак тяжёлой интоксикации/поражения ЦНС.

4. Тактика ведения

  1. Немедленная госпитализация в инфекционный стационар.
  2. При признаках шока/нарушения сознания — ОРИТ.
  3. Изоляция пациентки.
  4. Антибиотикотерапию начать немедленно, не ждать анализов.
  5. Экстренное извещение.
  6. Наблюдение и химиопрофилактика контактных.

5. Обследование

Этиологическая диагностика

  1. Посев крови на менингококк.
  2. ПЦР крови на Neisseria meningitidis.
  3. Мазок/посев из носоглотки.
  4. Бактериоскопия элементов сыпи — по возможности.

Оценка тяжести

  1. ОАК с тромбоцитами.
  2. CRP, прокальцитонин.
  3. Биохимия крови:
    • креатинин;
    • мочевина;
    • АЛТ, АСТ;
    • билирубин;
    • электролиты.
  4. Коагулограмма:
    • МНО;
    • АЧТВ;
    • фибриноген;
    • D-димер.
  5. КЩС, лактат.
  6. ОАМ.
  7. Контроль диуреза.

Исключить менингит

  1. Осмотр невролога.
  2. Люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний:
    • цитоз;
    • белок;
    • глюкоза;
    • микроскопия;
    • посев;
    • ПЦР.

При шоке или нестабильности люмбальную пункцию откладывают, но антибиотик не откладывают.

6. Лечение

Этиотропная терапия

Препарат выбора:
цефтриаксон внутривенно.
Альтернатива:
цефотаксим внутривенно.
После подтверждения чувствительности возможен переход на бензилпенициллин.

Интенсивная терапия

  1. Венозный доступ.
  2. Инфузионная терапия под контролем:
    • АД;
    • ЧСС;
    • диуреза;
    • лактата.
  3. Кислородотерапия.
  4. При гипотонии после инфузии:
    • норадреналин.
  5. Контроль и лечение ДВС-синдрома.
  6. Жаропонижающие:
    • парацетамол.
  7. При судорогах — противосудорожная терапия.
  8. При признаках отёка мозга — лечение в ОРИТ.

Контактные лица

  1. Медицинское наблюдение 10 дней.
  2. Химиопрофилактика:
    • рифампицин;
    • или ципрофлоксацин;
    • или цефтриаксон.
  3. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям.

7. Схема

flowchart TB A["👧 17 лет\\nострое начало\\nозноб + T 39,8 °C"]:::patient B["🧠 Головная боль\\nголовокружение\\nпомрачение сознания"]:::neuro C["🩸 Геморрагическая сыпь\\nзвёздчатая\\nплотная"]:::rash D["📈 Сыпь нарастает\\nво время осмотра"]:::progress E["⚠️ Пульс 120\\nАД 100/60"]:::shock F["🚨 Менингококковая инфекция\\nменингококцемия"]:::dx G["🏥 Инфекционный стационар\\nОРИТ при тяжёлом течении"]:::icu H["🧪 Посев крови\\nПЦР крови\\nмазок из носоглотки"]:::etiology I["⚖️ ОАК\\nCRP/ПКТ\\nкоагулограмма\\nлактат\\nКЩС"]:::labs J["🧠 Люмбальная пункция\\nесли нет противопоказаний"]:::lp K["💉 Цефтриаксон в/в\\nнемедленно"]:::ab L["💧 Инфузии\\nкислород\\nвазопрессоры\\nпри шоке"]:::support M["📌 Экстренное извещение\\nконтактные\\nхимиопрофилактика"]:::contacts A --> B --> F C --> F D --> F E --> F F --> G F --> H F --> I F --> J F --> K G --> L F --> M classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef neuro fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef rash fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef progress fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:2px; classDef shock fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:2px; classDef dx fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef icu fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2px; classDef etiology fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef labs fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef lp fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef ab fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef support fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2px; classDef contacts fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. Звёздчатая геморрагическая сыпь + высокая лихорадка = менингококцемия.
  2. При подозрении на менингококковую инфекцию антибиотик вводят сразу.
  3. Отсутствие менингеальных симптомов не исключает генерализованную форму.
  4. Стартовый препарат — цефтриаксон в/в.
  5. Обязательно: изоляция, экстренное извещение, профилактика контактных.
Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 39
Следующая Нет
Назад к предмету Все предметы