🩺 Лечение стенокардии: цели терапии. Классы антиангинальных препаратов. Рациональный выбор препаратов. Показания к реваскуляризации миокарда

📌 Определение

Лечение стенокардии направлено на ведение пациента с хронической ишемической болезнью сердца, у которого имеются приступы ишемии миокарда, возникающие обычно при нагрузке или стрессе и уменьшающиеся в покое либо после приема нитроглицерина. Терапия должна решать не только симптоматическую, но и прогностическую задачу.

⚙️ Цели терапии

Основные цели лечения стенокардии:

• уменьшение или устранение ангинозных приступов;
• повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни;
• предупреждение инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти и других осложнений ИБС;
• стабилизация течения болезни и снижение потребности в госпитализациях;
• контроль факторов риска и повышение приверженности лечению.

Практически это означает, что лечение всегда состоит из двух параллельных блоков:
антиангинальная терапия для контроля симптомов и терапия, улучшающая прогноз, для вторичной профилактики сосудистых событий.

💊 Классы антиангинальных препаратов

К основным антиангинальным препаратам относятся:

• нитраты короткого и длительного действия;
• бета-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция;
• ивабрадин;
• ранолазин;
• никорандил;
• триметазидин как метаболический антиангинальный препарат в отдельных клинических ситуациях.

Таблица 1. Основные классы антиангинальных препаратов

🧭 Рациональный выбор препаратов

Рациональный выбор антиангинальной терапии строится не по принципу «лучший препарат для всех», а по принципу индивидуального подбора с учетом:

• частоты приступов;
• ЧСС и уровня АД;
• синусового ритма или его отсутствия;
• сопутствующих заболеваний;
• переносимости;
• лекарственных взаимодействий;
• предпочтений пациента и приверженности.

Современный подход исходит из того, что выраженного универсального превосходства одного антиангинального класса над другим нет; выбор определяется клиническим профилем пациента.

Практические ориентиры выбора

Если у пациента тахикардия и нет противопоказаний

Предпочтение обычно отдают бета-адреноблокатору, особенно если есть ИМ в анамнезе, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность или выраженная нагрузочная стенокардия.

Если бета-блокатор противопоказан или плохо переносится

Рассматривают антагонист кальция.
При вазоспастическом компоненте антагонисты кальция особенно полезны.

Если ЧСС высокая, синусовый ритм сохранен, а ББ недостаточно эффективен

Можно добавить ивабрадин. Он уместен именно при синусовом ритме и повышенной ЧСС.

Если АД низкое или есть брадикардия

Полезны препараты, которые уменьшают ангину без выраженного влияния на гемодинамику, прежде всего ранолазин; возможен также индивидуальный подбор метаболических средств как дополнительной терапии.

Если монотерапии недостаточно

Часто нужна комбинированная антиангинальная терапия. Это нормальная практика, а не признак «неправильного» лечения.

🛡️ Что обязательно должно идти параллельно с антиангинальной терапией

У пациента со стенокардией симптоматическое лечение не должно подменять терапию, влияющую на прогноз. Обычно необходимы:

• антитромботическая терапия;
• статины с достижением целевого ЛНП;
• контроль АД;
• лечение сахарного диабета и ХСН при наличии;
• отказ от курения, коррекция веса, физическая активность в допустимом объеме.

🏥 Показания к реваскуляризации миокарда

Реваскуляризация миокарда рассматривается не всем подряд, а при наличии клинической или прогностической пользы.

Основные показания

• сохраняющаяся стенокардия, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию;
• высокорисковое обструктивное поражение коронарных артерий;
• значимая ишемия миокарда по результатам тестов;
• необходимость улучшить прогноз у отдельных групп пациентов с тяжелым анатомическим поражением коронарного русла.

Когда особенно думать о реваскуляризации

• частые приступы стенокардии III–IV ФК;
• низкая переносимость нагрузки;
• многососудистое поражение;
• поражение ствола левой коронарной артерии;
• сниженная фракция выброса левого желудочка на фоне ишемической болезни;
• сахарный диабет при сложном многососудистом поражении;
• признаки большой зоны ишемии по неинвазивным тестам.

Выбор метода реваскуляризации

Выбор между ЧКВ и АКШ зависит от:

• анатомии поражения;
• сложности коронарного русла;
• наличия сахарного диабета;
• функции левого желудочка;
• хирургического риска;
• предпочтений пациента после информированного обсуждения.

При сахарном диабете, высокой анатомической сложности поражения и сниженной ФВ у части пациентов преимущества чаще смещаются в сторону АКШ.

📋 Тактика участкового терапевта

В поликлинике врач должен:

• оценить частоту и выраженность приступов;
• назначить препараты для купирования и профилактики ангины;
• подобрать схему с учетом ЧСС, АД и сопутствующих болезней;
• параллельно проводить вторичную профилактику;
• оценить, достигнут ли контроль симптомов;
• направить к кардиологу при сохраняющейся симптоматике, высоком риске или подозрении на необходимость реваскуляризации.

⚠️ Особенности амбулаторного этапа

Типичные ошибки:

• лечить только приступы нитратами без терапии, влияющей на прогноз;
• сохранять неэффективную монотерапию при частой стенокардии;
• не учитывать ЧСС, АД и ритм при выборе антиангинального препарата;
• поздно направлять на инвазивную дооценку;
• считать реваскуляризацию заменой вторичной профилактики.

🧾 Краткий итог

• Цели терапии стенокардии — контроль симптомов и улучшение прогноза.
• Основные антиангинальные классы: нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ивабрадин, ранолазин, никорандил, а выбор делается индивидуально по ЧСС, АД, ритму и коморбидности.
• Реваскуляризация показана при рефрактерной стенокардии на фоне оптимальной терапии, высокорисковом обструктивном поражении и/или значимой ишемии миокарда.