Задача 1

1. Коротко условие

Мужчина 53 лет.
Жалобы:

1. кашель;
2. кровохарканье;
3. боль в правой половине грудной клетки;
4. слабость.

Анамнез:

1. болеет около 3 месяцев;
2. лечился как пневмония;
3. температура нормализовалась, но на ФЛГ выявлена патология.

Рентген/томография:

1. в S6 правого легкого полость 4 × 5 см;
2. стенки полости неравномерно утолщены;
3. внутренние контуры бухтообразные, подрытые;
4. наружные контуры нечеткие, лучистые, крупнобугристые;
5. дренирующий бронх В6 с неровными стенками и суженным просветом;
6. увеличены корневые лимфоузлы;
7. пищевод оттеснен на уровне бифуркации трахеи.

2. Заключение / диагноз

Полостная форма периферического рака S6 правого легкого с распадом. Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов под вопросом.
Экзаменационно:

Периферический рак правого легкого, полостная форма, S6, с поражением корневых/бифуркационных лимфатических узлов.

3. Обоснование диагноза

1. Кашель + кровохарканье + боль в груди + слабость — онконастороженность.
2. Полость с неравномерно утолщенными стенками и подрытыми внутренними контурами.
3. Лучистые наружные контуры — признак инфильтративного опухолевого роста.
4. Крупнобугристая поверхность образования — типично для опухоли.
5. Увеличенные внутригрудные лимфоузлы и смещение пищевода — вероятное медиастинальное поражение.

4. План обследования

1. КТ органов грудной клетки с контрастированием.
2. Фибробронхоскопия:
   • осмотр В6;
   • биопсия;
   • браш-биопсия;
   • цитология бронхиального смыва.
3. Трансторакальная пункционная биопсия опухоли под КТ/УЗ-навигацией.
4. Цитология мокроты на атипичные клетки.
5. Мокрота на МБТ:
   • микроскопия;
   • ПЦР;
   • посев.
6. ОАК, СРБ, биохимия крови, коагулограмма.
7. Стадирование:
   • ПЭТ-КТ;
   • КТ/МРТ головного мозга;
   • УЗИ/КТ брюшной полости;
   • остеосцинтиграфия при болях в костях.
8. Оценка лимфоузлов:
   • ЭБУС-ТБНА;
   • медиастиноскопия по показаниям.
9. Перед лечением:
   • ЭКГ;
   • ЭхоКГ;
   • спирометрия;
   • консультация торакального хирурга и онколога.

5. Дифференциальный диагноз

6. Тактика ведения

1. Направление в онкологический стационар.
2. Обязательная морфологическая верификация.
3. Определение стадии по TNM.
4. Решение вопроса об операбельности:
   • функциональная операбельность;
   • распространенность опухоли;
   • состояние внутригрудных лимфоузлов.
5. Исключение туберкулеза до радикального лечения.

7. Лечение

Если немелкоклеточный рак и опухоль резектабельна

1. Хирургическое лечение:
   • лобэктомия / анатомическая резекция пораженной доли;
   • системная медиастинальная лимфодиссекция.
2. При поражении лимфоузлов:
   • адъювантная химиотерапия;
   • по показаниям лучевая терапия.

Если выявлено N2/N3 или нерезектабельность

1. Химиолучевая терапия.
2. Системная лекарственная терапия по морфологии и молекулярным маркерам:
   • EGFR;
   • ALK;
   • ROS1;
   • BRAF;
   • PD-L1.
3. При кровохарканье:
   • гемостатическая терапия;
   • бронхоскопический гемостаз;
   • эмболизация бронхиальных артерий по показаниям.

Если мелкоклеточный рак

1. Химиотерапия на основе препаратов платины.
2. Лучевая терапия по показаниям.

8. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Полость с толстыми неровными стенками и лучистыми контурами = рак с распадом, пока не доказано обратное.
2. «Злокачественная корона» — лучистые контуры периферического рака.
3. Главный путь подтверждения — морфология: бронхоскопия/биопсия/пункционная биопсия.
4. Мокрота на МБТ нужна, потому что кавернозный туберкулез — важный дифдиагноз.
5. Лечение выбирают только после TNM и гистологии.

Задача 2

1. Коротко условие

Женщина 69 лет.
Фон:

1. хронический дакриоцистит слева;
2. хронический ринит, полипоз слизистой носа;
3. от дакриоцисториностомии отказалась.

После поверхностной травмы левого глаза через сутки появились:

1. покраснение;
2. светобоязнь;
3. слезотечение;
4. ощущение инородного тела;
5. снижение зрения;
6. ночные боли.

Осмотр OS:

1. Vis 0,3, не корригируется;
2. отек век, блефароспазм;
3. смешанная инъекция;
4. желто-зеленый инфильтрат роговицы около центра;
5. флюоресцеин положительный;
6. мутная влага передней камеры;
7. гипопион;
8. миоз, зрачок ареактивен;
9. ВГД снижено;
10. глаз резко болезнен при пальпации.

2. Диагноз

OS: острый гнойный бактериальный кератит. Гнойная язва роговицы с гипопионом, осложненная иридоциклитом.
Сопутствующее:
Хронический дакриоцистит слева. Непроникающая травма роговицы в анамнезе.
Экзаменационно:

Гнойная язва роговицы левого глаза с гипопионом на фоне хронического дакриоцистита, посттравматическая. Острый иридоциклит OS.

3. Обоснование диагноза

1. После травмы роговицы быстро развился выраженный роговичный синдром:
   • светобоязнь;
   • слезотечение;
   • блефароспазм;
   • боль.
2. Желто-зеленый инфильтрат с окрашиванием флюоресцеином — язвенный дефект роговицы.
3. Гипопион — гнойный экссудат в передней камере.
4. Миоз, ареактивный зрачок, изменение цвета радужки — иридоциклит.
5. Хронический дакриоцистит — постоянный источник инфекции для роговицы.

4. Дифференциальный диагноз

5. Неотложная помощь

Тактика

1. Срочная госпитализация в офтальмологический стационар.
2. Взять материал до антибиотиков:
   • соскоб с роговицы;
   • мазок/посев из конъюнктивальной полости;
   • определение чувствительности к антибиотикам.
3. Проверить целостность роговицы:
   • проба Зейделя;
   • биомикроскопия.
4. Осмотр слезных путей после купирования острого процесса.

6. Лечение

Местная антибактериальная терапия

Начать немедленно:

1. Инстилляции антибиотиков широкого спектра часто:
   • фторхинолон: моксифлоксацин / левофлоксацин;
   • либо усиленные капли цефалоспорин + аминогликозид.
2. В первые часы — каждые 15–30 минут, затем по динамике.
3. Антибактериальная мазь на ночь.

Системная терапия

1. Системные антибиотики при тяжелом кератите/гипопионе.
2. НПВС/анальгетики.
3. Дезинтоксикационная терапия по показаниям.

При иридоциклите

1. Мидриатики/циклоплегики:
   • атропин;
   • циклопентолат.
2. Цель:
   • профилактика задних синехий;
   • уменьшение боли от цилиарного спазма.

Репаративная терапия

После контроля инфекции:

1. декспантенол;
2. корнерегель;
3. искусственная слеза.

Что нельзя

1. Местные ГКС в острой гнойной фазе нельзя — риск расплавления роговицы.
2. Не накладывать плотную окклюзионную повязку при активной инфекции.

Если угроза перфорации

1. Защитная контактная линза.
2. Тканевой клей.
3. Покрытие конъюнктивальным лоскутом.
4. Лечебная кератопластика.

После стихания воспаления

1. Лечение хронического дакриоцистита.
2. Плановая дакриоцисториностомия.
3. Санация ЛОР-патологии.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Желто-зеленый инфильтрат + гипопион = гнойная язва роговицы.
2. Хронический дакриоцистит — мощный фактор риска гнойного кератита после микротравмы.
3. Неотложно: госпитализация + соскоб/посев + частые антибиотики.
4. При иридоциклите нужны мидриатики/циклоплегики.
5. В острой гнойной фазе местные ГКС нельзя.