Задача 1

1. Коротко условие

Женщина 54 лет, болеет 6 месяцев после ОРЗ.
Жалобы:

1. кашель с обильной мокротой;
2. одышка;
3. боли в грудной клетке;
4. слабость, похудание;
5. недомогание.

Объективно:

1. состояние средней тяжести;
2. пониженное питание;
3. легкий акроцианоз;
4. ЧДД 36/мин;
5. пульс 116/мин;
6. разнокалиберные влажные хрипы;
7. ЭКГ — нагрузка на правые отделы сердца.

Рентгенологически:

1. двусторонние инфильтраты в нижних долях;
2. поражение средней доли справа;
3. распространение через междолевую щель;
4. на фоне уплотнения видны просветы бронхов;
5. увеличенных лимфоузлов нет.

2. Заключение / диагноз

Бронхоэктатическая болезнь с двусторонним поражением нижних долей и средней доли справа, обострение. Дыхательная недостаточность. Формирующееся хроническое легочное сердце.
Можно короче:

Бронхоэктатическая болезнь, распространенная форма, обострение, ДН II, признаки нагрузки на правые отделы сердца.

3. Обоснование диагноза

1. Длительный кашель с обильной мокротой после инфекции.
2. Постепенное ухудшение, похудание, слабость — хронический гнойно-воспалительный процесс.
3. Разнокалиберные влажные хрипы — типично для бронхоэктазов.
4. Двустороннее нижнедолевое поражение — частая локализация бронхоэктазов.
5. Одышка, акроцианоз, ЭКГ-нагрузка на правые отделы — признаки ДН и легочного сердца.

4. План обследования

1. КТ органов грудной клетки высокого разрешения — главный метод подтверждения бронхоэктазов.
2. Рентгенография ОГК в динамике.
3. ОАК, СОЭ, СРБ.
4. Биохимия крови:
   • общий белок;
   • альбумин;
   • креатинин;
   • АЛТ, АСТ;
   • электролиты.
5. Пульсоксиметрия, при выраженной одышке — газы крови.
6. Спирометрия.
7. Посев мокроты:
   • флора;
   • чувствительность к антибиотикам;
   • исключить МБТ.
8. Бронхоскопия:
   • санация;
   • исключение опухолевой/инородной обструкции;
   • забор материала.
9. ЭКГ, ЭхоКГ — оценка легочной гипертензии и правых отделов сердца.
10. При подозрении на вторичные причины:
    • иммуноглобулины;
    • муковисцидоз/первичная цилиарная дискинезия по показаниям.

5. Тактика ведения

1. Госпитализация в пульмонологическое/терапевтическое отделение.
2. Оценка тяжести дыхательной недостаточности.
3. Санация бронхиального дерева.
4. Антибактериальная терапия с учетом мокроты и риска Pseudomonas.
5. Дренажные мероприятия.
6. Контроль признаков легочного сердца.
7. После стабилизации — диспансерное наблюдение у пульмонолога.

6. Лечение

Антибактериальная терапия

Стартово при обострении:

1. амоксициллин/клавуланат
   или
2. цефалоспорин III поколения
   или
3. респираторный фторхинолон.

При риске синегнойной инфекции:

1. ципрофлоксацин;
2. цефтазидим / цефепим;
3. пиперациллин/тазобактам;
4. далее — по посеву мокроты.

Улучшение дренажа бронхов

1. Постуральный дренаж.
2. Дыхательная гимнастика.
3. Вибрационный массаж грудной клетки.
4. Муколитики:
   • ацетилцистеин;
   • амброксол.

Бронхоскопическая санация

Показана при:

1. большом количестве гнойной мокроты;
2. плохом самостоятельном отхождении;
3. затяжном обострении.

Поддержка дыхания и сердца

1. Кислородотерапия при гипоксемии.
2. Лечение легочной гипертензии/легочного сердца по показаниям.
3. Контроль АД и ЧСС.
4. Нутритивная поддержка при похудании.

Хирургическое лечение

Рассматривается при:

1. локализованных бронхоэктазах;
2. частых тяжелых обострениях;
3. кровохарканье/кровотечениях;
4. неэффективности консервативной терапии.

При распространенном двустороннем процессе — обычно консервативная тактика.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Обильная мокрота + разнокалиберные влажные хрипы = бронхоэктазы.
2. Главный метод подтверждения — КТ высокого разрешения.
3. При обострении нужны антибиотики + дренаж бронхов.
4. Санационная бронхоскопия — при большом количестве гнойной мокроты.
5. Одышка, акроцианоз, нагрузка на правые отделы — признаки ДН и легочного сердца.

Задача 2

1. Коротко условие

Больной 68 лет.
Фон:

1. гипертоническая болезнь;
2. атеросклероз;
3. ИБС.

Жалобы:

1. неделю — кратковременное затуманивание правого глаза;
2. утром после сна — стойкое выраженное снижение зрения OD.

Осмотр OD:

1. Vis OD 0,2, не корригируется;
2. глаз спокоен;
3. ДЗН выступает в стекловидное тело, гиперемирован;
4. границы диска стушеваны;
5. вены резко расширены, извиты;
6. сетчатка отечная, мутная;
7. множество кровоизлияний по ходу вен в виде «языков пламени»;
8. симптом «раздавленного помидора».

OS:

1. Vis 1,0;
2. начальная кортикальная катаракта;
3. гипертонический ангиосклероз сетчатки.

ВГД OU 23 мм рт. ст.

2. Диагноз

OD: тромбоз / окклюзия центральной вены сетчатки.
Полная формулировка:

OD: окклюзия центральной вены сетчатки, ишемический тип под вопросом. Гипертоническая ангиоретинопатия. OU: начальная возрастная катаракта, офтальмогипертензия.

3. Обоснование диагноза

1. Возраст, ГБ, атеросклероз, ИБС — факторы риска венозной окклюзии сетчатки.
2. Предвестники в течение недели — транзиторное затуманивание зрения.
3. Резкое стойкое снижение зрения утром после сна.
4. Расширенные извитые вены + отек сетчатки.
5. Радиальные кровоизлияния в виде «языков пламени».
6. Симптом «раздавленного помидора» — классическая картина тромбоза ЦВС.

4. Тактика обследования

Офтальмологическое обследование

1. Осмотр глазного дна с широким зрачком.
2. ОКТ макулы — выявить макулярный отек.
3. Флюоресцентная ангиография:
   • оценить ишемические зоны;
   • степень нарушения перфузии;
   • риск неоваскуляризации.
4. Тонометрия в динамике.
5. Гониоскопия — исключить неоваскуляризацию угла.
6. Периметрия.
7. Фотофиксация глазного дна.

Общее обследование

1. Контроль АД.
2. ОАК, тромбоциты.
3. Коагулограмма.
4. Глюкоза, HbA1c.
5. Липидограмма.
6. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • АЛТ, АСТ.
7. ЭКГ.
8. Консультация терапевта/кардиолога.
9. УЗДГ брахиоцефальных артерий по показаниям.

5. Лечение

Сроки

Состояние требует срочного осмотра и лечения у офтальмолога, но это не такая «минутная катастрофа», как окклюзия центральной артерии сетчатки. Тем не менее тянуть нельзя: чем раньше начать лечение макулярного отека и профилактику осложнений, тем лучше.

Основные направления

1. Госпитализация / срочное направление в офтальмологический стационар.
2. Коррекция системных факторов:
   • АД;
   • липидов;
   • вязкости крови;
   • гликемии при необходимости.
3. Лечение макулярного отека:
   • интравитреальные anti-VEGF препараты;
   • при необходимости интравитреальные глюкокортикостероиды.
4. При ишемическом типе и неоваскуляризации:
   • лазеркоагуляция сетчатки;
   • панретинальная лазеркоагуляция по показаниям.
5. Контроль ВГД:
   • местные гипотензивные капли при стойком повышении;
   • профилактика неоваскулярной глаукомы.
6. Антиагреганты/антикоагулянты — только по согласованию с терапевтом/кардиологом, с учетом системных показаний и рисков.

Прогноз

Прогноз осторожный:

1. зависит от ишемического/неишемического типа окклюзии;
2. хуже при выраженном макулярном отеке;
3. хуже при неоваскуляризации;
4. зрение может частично восстановиться, но нередко остается сниженным.

6. Мини-таблица

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. «Раздавленный помидор» = окклюзия центральной вены сетчатки.
2. ЦАС — бледная сетчатка и «вишневая косточка»; ЦВС — кровь, отек, расширенные вены.
3. Главное дообследование — ОКТ макулы + ФАГ.
4. Основное современное лечение макулярного отека — интравитреальные anti-VEGF.
5. Обязательно лечить фон: АД, атеросклероз, ВГД, иначе глаз снова напомнит, что сосуды — не декоративная проводка.