Задача 1

1. Коротко условие

Мужчина 26 лет, остро заболел после переохлаждения.
Жалобы:

1. кашель с гнойной мокротой;
2. слабость;
3. температура до 39 °C;
4. боль в правой половине грудной клетки;
5. одышка.

Объективно:

1. ЧДД 28/мин;
2. пульс 112/мин;
3. температура 38 °C;
4. справа ниже угла лопатки — притупление перкуторного звука;
5. влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.

Рентген/КТ:

1. в нижней доле правого легкого — множественные очаги уплотнения, местами сливающиеся;
2. корень правого легкого расширен, бесструктурен;
3. междолевая плевра утолщена;
4. небольшое количество свободной жидкости в плевральной полости.

2. Заключение / диагноз

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая очагово-сливная пневмония, среднетяжелое течение. Осложнение: правосторонний парапневмонический плеврит с небольшим выпотом.

3. Обоснование диагноза

1. Острое начало после переохлаждения: озноб, высокая температура, интоксикация.
2. Кашель с гнойной мокротой.
3. Локальные физикальные признаки справа: притупление, влажные хрипы, крепитация.
4. Рентгенологически — очагово-сливная инфильтрация в нижней доле правого легкого.
5. Плевральная жидкость в латеропозиции → парапневмонический плеврит.

4. Обследование

1. ОАК с лейкоформулой.
2. СРБ, прокальцитонин.
3. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • мочевина;
   • АЛТ, АСТ;
   • электролиты.
4. Пульсоксиметрия, при выраженной одышке — газы крови.
5. Микроскопия и посев мокроты с определением чувствительности.
6. Посев крови на стерильность при высокой лихорадке / госпитализации.
7. Рентгенография ОГК в динамике.
8. УЗИ плевральной полости.
9. При достаточном объеме выпота — плевральная пункция:
   • цитоз;
   • белок;
   • ЛДГ;
   • глюкоза;
   • pH;
   • бакпосев.
10. При затяжном течении — КТ ОГК, исключить туберкулез/абсцесс.

5. Лечение

Госпитализация

Показана госпитализация в терапевтическое/пульмонологическое отделение:

1. ЧДД 28/мин;
2. тахикардия 112/мин;
3. очагово-сливная пневмония;
4. плевральный выпот.

Антибактериальная терапия

Стартово, как можно раньше:

1. Амоксициллин/клавуланат в/в
   или
2. Цефтриаксон / цефотаксим в/в.

При подозрении на атипичную флору — добавить макролид:

1. азитромицин
   или
2. кларитромицин.

Через 48–72 часа — оценка эффективности:

1. температура;
2. ЧДД;
3. интоксикация;
4. мокрота;
5. лейкоциты, СРБ;
6. рентгенологическая динамика не всегда быстрая, поэтому не лечим «снимок», лечим пациента.

Симптоматически

1. Жаропонижающие при высокой температуре — парацетамол.
2. Муколитики/отхаркивающие при вязкой мокроте.
3. Обильное питье при отсутствии противопоказаний.
4. Кислородотерапия при снижении SpO₂.
5. НПВС/анальгетики при плевральной боли.
6. При нарастании выпота, эмпиеме, выраженной одышке — плевральная пункция/дренирование.

6. Мини-схема

Что запомнить для экзамена

1. Очагово-сливная инфильтрация + гнойная мокрота = бактериальная пневмония.
2. Боль в грудной клетке и жидкость в плевре → думать о парапневмоническом плеврите.
3. При ЧДД 28 и тахикардии лучше говорить о госпитализации.
4. Стартовая терапия: β-лактам в/в ± макролид.
5. Эффективность антибиотика оценивают через 48–72 часа.

Задача 2

1. Коротко условие

Больная 20 лет.
Жалобы:

1. ежедневный приступообразный малопродуктивный кашель;
2. кашель преимущественно ночью и утром;
3. длительность — 3 месяца.

Анамнез:

1. последние 4 года в апреле–мае:
   • слезотечение;
   • заложенность носа;
2. на майские праздники уезжает на море → вероятная связь с сезонным аллергеном.

Осмотр:

1. состояние удовлетворительное;
2. перкуторно — легочный звук;
3. дыхание везикулярное;
4. сухие свистящие хрипы над всеми отделами легких.

2. Предварительный диагноз

Бронхиальная астма, аллергическая форма, неконтролируемая. Сезонный аллергический ринит/риноконъюнктивит.
Экзаменационно можно сформулировать так:

Бронхиальная астма, впервые выявленная, аллергическая, персистирующее течение, неконтролируемая. Сезонный аллергический ринит.

3. Обоснование диагноза

1. Ежедневный кашель в течение 3 месяцев.
2. Ночные и утренние симптомы — типично для бронхиальной астмы.
3. Сухие свистящие хрипы над легкими.
4. Сезонные симптомы ринита/конъюнктивита в апреле–мае.
5. Улучшение при смене региона на море → вероятная пыльцевая сенсибилизация.

4. Обследование

Подтвердить бронхиальную астму

1. Спирометрия с бронходилатационной пробой:
   • ОФВ1;
   • ФЖЕЛ;
   • ОФВ1/ФЖЕЛ;
   • проба с сальбутамолом.
2. Пикфлоуметрия 2 недели:
   • утро/вечер;
   • вариабельность ПСВ.
3. Если спирометрия нормальная:
   • бронхопровокационный тест с метахолином/физической нагрузкой.
4. FeNO — маркер эозинофильного воспаления, если доступен.

Уточнить аллергический фенотип

1. ОАК с эозинофилами.
2. Общий IgE.
3. Специфические IgE к пыльцевым аллергенам.
4. Кожные скарификационные/прик-тесты вне обострения.
5. Консультация аллерголога.

Исключить другое

1. Рентгенография ОГК при длительном кашле.
2. ЛОР-осмотр — аллергический ринит, постназальный затек.
3. При необходимости — исключить ГЭРБ, хронический синусит, коклюш.

5. Лечение

Бронхиальная астма

Так как симптомы ежедневные и есть ночной/утренний кашель, только сальбутамолом вести нельзя.
Основная терапия:

1. Ингаляционный ГКС в низкой дозе ежедневно
   или
2. низкодозный ИГКС/формотерол как базисная и симптоматическая терапия.

Для быстрого купирования симптомов:

1. сальбутамол по потребности
   или
2. ИГКС/формотерол по потребности, если выбрана MART/SMART-схема.

Контроль:

1. техника ингаляции;
2. дневник симптомов;
3. контроль потребности в бронхолитике;
4. повторная оценка через 1–3 месяца.

Аллергический ринит

1. Интраназальный ГКС:
   • мометазон / флутиказон.
2. Антигистаминный препарат II поколения:
   • цетиризин;
   • левоцетиризин;
   • лоратадин;
   • дезлоратадин.
3. Промывание носа солевыми растворами.
4. Ограничение контакта с аллергенами в сезон пыления.
5. После подтверждения сенсибилизации — рассмотреть аллерген-специфическую иммунотерапию.

6. Мини-таблица

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Ночной кашель + свистящие хрипы = думай о бронхиальной астме.
2. Сезонный ринит в апреле–мае — маркер пыльцевой аллергии.
3. Подтверждение БА: спирометрия с бронхолитиком.
4. При нормальной спирометрии — пикфлоуметрия или бронхопровокационный тест.
5. Лечение БА начинается не с одного сальбутамола, а с ИГКС-содержащей терапии.