Задача 1

1. Коротко условие задачи

Женщина 26 лет.
Жалобы:

1. бесплодие;
2. нерегулярные менструации вплоть до аменореи;
3. головные боли, плохо купирующиеся анальгетиками;
4. выделения из молочных желез при надавливании.

Осмотр:

1. ИМТ 24 кг/м²;
2. при надавливании на сосок — обильное молозивоподобное отделяемое.

Лабораторно:

1. пролактин 3000 мЕ/л при норме 40–650 мЕ/л.

2. Предварительный диагноз

Синдром гиперпролактинемии. Галакторея-аменорея. Бесплодие. Вероятная пролактинома гипофиза.
Возможные варианты окончательного диагноза после МРТ:

1. микропролактинома гипофиза — если опухоль <10 мм;
2. макропролактинома гипофиза — если опухоль ≥10 мм;
3. идиопатическая гиперпролактинемия — если опухоль не выявлена.

3. Обоснование диагноза

1. Пролактин 3000 мЕ/л — выраженная гиперпролактинемия.
2. Аменорея и бесплодие — следствие подавления GnRH, ЛГ и ФСГ.
3. Галакторея — прямое проявление избытка пролактина.
4. Головные боли → возможное объемное образование гипофиза.
5. Нормальный ИМТ и отсутствие явного ожирения делают СПКЯ менее вероятным как основную причину.

4. Обследование

Подтвердить гиперпролактинемию

1. Повторное определение пролактина минимум 2 раза:
   • утром;
   • натощак;
   • без стресса, физической нагрузки и стимуляции сосков накануне.
2. Исключить макропролактинемию.

Найти причину

1. МРТ гипофиза с контрастированием — основной метод для поиска пролактиномы.
2. Оценка полей зрения — особенно при подозрении на макроаденому.
3. Консультация офтальмолога.
4. Консультация невролога при выраженных головных болях.

Исключить вторичную гиперпролактинемию

1. ТТГ, свободный Т4 — исключить первичный гипотиреоз.
2. β-ХГЧ — исключить беременность.
3. Креатинин, СКФ — исключить почечную недостаточность.
4. АЛТ, АСТ, билирубин — оценить функцию печени.
5. Анализ принимаемых препаратов:
   • нейролептики;
   • антидепрессанты;
   • метоклопрамид;
   • эстрогены/КОК.
6. Исключить травмы грудной клетки, опоясывающий лишай.

Для уточнения гиперпролактинемии в ответе к задаче указаны повторное исследование пролактина, МРТ головного мозга/гипофиза, оценка неврологического статуса и исключение гипотиреоза, беременности, патологии почек, печени и лекарственных причин.

5. Лечение

Основная терапия

Агонисты дофамина — препараты первой линии:

1. каберголин — предпочтительно;
2. бромокриптин — альтернатива.

Цели лечения:

1. нормализовать пролактин;
2. восстановить менструальный цикл;
3. восстановить овуляцию и фертильность;
4. уменьшить размер пролактиномы;
5. устранить галакторею.

Контроль лечения

1. Пролактин в динамике.
2. МРТ гипофиза:
   • при макроаденоме — контроль уменьшения опухоли;
   • при микроаденоме — по динамике и клинике.
3. Контроль менструального цикла.
4. Оценка полей зрения при макроаденоме.

Если медикаментозная терапия неэффективна

1. Нейрохирургическая консультация.
2. Транссфеноидальное удаление аденомы — при резистентности/непереносимости агонистов дофамина или компрессии хиазмы.
3. Лучевая терапия — редко, при остаточной опухоли и невозможности операции или резистентности к терапии.

В ответе к задаче агонисты дофамина указаны как основа лечения опухолевой гиперпролактинемии; снижение дозы рассматривают только после длительной непрерывной терапии.

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Аменорея + галакторея + бесплодие = гиперпролактинемия.
2. Пролактин нужно подтвердить повторно, потому что он чувствителен к стрессу.
3. Главный метод поиска пролактиномы — МРТ гипофиза с контрастом.
4. Всегда исключить беременность, гипотиреоз, ХПН и лекарственные причины.
5. Лечение первой линии — каберголин / бромокриптин.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Женщина 55 лет, менопауза 3 года.
Жалобы:

1. мажущие кровянистые выделения из половых путей.

Осмотр:

1. наружные половые органы сформированы правильно;
2. слизистая влагалища розовая;
3. шейка матки визуально не изменена;
4. тело матки не увеличено, подвижное, болезненное;
5. придатки не пальпируются;
6. параметрии не инфильтрированы.

2. Наиболее вероятные заболевания

В первую очередь нужно думать о раке тела матки / раке эндометрия.
Дифференциально возможны:

1. гиперплазия эндометрия;
2. полип эндометрия;
3. атрофический эндометрит / атрофия эндометрия;
4. субмукозная миома матки;
5. рак шейки матки — менее вероятен, так как шейка визуально не изменена;
6. гормонально активная опухоль яичника — реже.

Основной симптом рака тела матки — маточные кровотечения в постменопаузе; в ответе к задаче наиболее вероятным заболеванием указан рак тела матки.

3. Наиболее точный метод диагностики

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием эндометрия.
Именно гистология устанавливает окончательный диагноз.

4. Дополнительное обследование

До гистероскопии и РДВ

1. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза:
   • толщина М-эхо;
   • структура эндометрия;
   • полипы;
   • миоматозные узлы;
   • состояние яичников.
2. Аспирационная биопсия эндометрия — возможна как первичный амбулаторный этап, но при кровотечении в постменопаузе и подозрении на патологию эндометрия предпочтительнее гистероскопия с РДВ.

Для стадирования при подтверждении рака эндометрия

1. МРТ малого таза:
   • глубина инвазии в миометрий;
   • поражение шейки;
   • лимфоузлы.
2. КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
3. УЗИ/КТ брюшной полости.
4. ОАК.
5. Биохимия крови.
6. Коагулограмма.
7. ОАМ.
8. ЭКГ.
9. Консультация терапевта/анестезиолога.

В ответе к задаче акцент сделан на проведении гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания; также указано, что перед этим выполняют диагностические мероприятия, включая УЗИ и оценку М-эхо у пациентки в постменопаузе.

5. Наиболее частая морфологическая форма рака эндометрия

Эндометриоидная аденокарцинома эндометрия.
Это самая частая морфологическая форма рака тела матки.

6. Лечение

Тактика зависит от стадии, гистологического типа и степени дифференцировки.

Если рак эндометрия ограничен телом матки

Оптимально:

1. Экстирпация матки с придатками.
2. Оценка лимфатических узлов:
   • биопсия сторожевого лимфоузла;
   • тазовая/парааортальная лимфаденэктомия по показаниям.
3. Перитонеальные смывы / ревизия брюшной полости — по онкогинекологическому стандарту.

После операции

По результатам гистологии и стадии:

1. наблюдение — при низком риске;
2. лучевая терапия — при промежуточном/высоком риске;
3. химиотерапия — при высоком риске, серозном/светлоклеточном варианте, распространенном процессе;
4. гормонотерапия — в отдельных случаях при гормонозависимых опухолях и невозможности операции.

Если операция противопоказана

1. Лучевая терапия.
2. Гормонотерапия прогестинами — у отдельных пациенток.
3. Симптоматическая гемостатическая терапия при кровотечении.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Любое кровотечение в постменопаузе — рак эндометрия, пока не доказано обратное.
2. Самый точный метод — гистероскопия + РДВ + гистология.
3. Самая частая морфология — эндометриоидная аденокарцинома.
4. При подтвержденном раке тела матки базовая операция — экстирпация матки с придатками.
5. УЗИ важно для оценки М-эхо, но окончательный диагноз ставит только морфология.