Задача 1

1. Коротко условие

Пациентка 22 лет, беременность 10 недель.
С 5 лет — бронхиальная астма.
Сейчас принимает:

1. будесонид 400 мкг/сут;
2. формотерол 24 мкг/сут.

Контроль астмы хороший:

1. β2-агонисты короткого действия — 1–2 раза в месяц;
2. физическая активность не ограничена;
3. ночных пробуждений нет;
4. SpO₂ 98%;
5. хрипов нет.

Спирометрия:

1. ФЖЕЛ — 3,5 л, 98%;
2. ОФВ1 — 2,97 л, 95%;
3. после бронхолитика: ФЖЕЛ 3,6 л, ОФВ1 3,0 л.

2. Оценка спирометрии

Расчет:
ОФВ1/ФЖЕЛ=2,973,5×100≈85%\text{ОФВ1/ФЖЕЛ} = \frac{2{,}97}{3{,}5} \times 100 \approx 85\%ОФВ1/ФЖЕЛ=3,52,97​×100≈85%

Вывод: функция внешнего дыхания сохранена, бронхообструкции на момент обследования нет, проба с бронхолитиком отрицательная.

3. Диагноз

Бронхиальная астма, контролируемая, среднетяжелого течения. Беременность 10 недель.
Можно короче:

Бронхиальная астма, контролируемое течение, на терапии ИГКС/ДДБА. Беременность 10 недель.

4. Обоснование диагноза

1. БА с детства, пациентка получает базисную противовоспалительную терапию.
2. Симптомы редкие: потребность в КДБА 1–2 раза в месяц.
3. Нет ночных пробуждений и ограничения физической активности.
4. ОФВ1 95% — функция легких сохранена.
5. Контроль достигнут на комбинации ИГКС + длительно действующий β2-агонист, что соответствует не легчайшему, а как минимум среднетяжелому течению по объему терапии.

5. Прогноз течения при беременности

Точно спрогнозировать нельзя.
Классическое правило для астмы при беременности:

У пациентки сейчас астма контролируемая, поэтому прогноз благоприятный при условии сохранения базисной терапии. Самая плохая идея — отменить ИГКС «чтобы не навредить плоду». Обычно так вредят и матери, и плоду. 🫁

6. Лечение

Основная тактика

Терапию отменять нельзя.
Продолжить:

1. Будесонид 400 мкг/сут.
2. Формотерол 24 мкг/сут.
3. Сальбутамол ингаляционно по потребности.

Контроль во время беременности

1. Осмотр терапевта/пульмонолога не реже 1 раза в месяц.
2. Контроль симптомов:
   • дневные симптомы;
   • ночные пробуждения;
   • потребность в сальбутамоле;
   • ограничение активности.
3. Пикфлоуметрия / спирометрия в динамике.
4. Контроль техники ингаляции.
5. Лечение ОРВИ и ринита, избегание триггеров.
6. При обострении:
   • ингаляционный сальбутамол;
   • кислород при снижении SpO₂;
   • системные ГКС при среднетяжелом/тяжелом обострении.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. При беременности астму лечат, а не «терпят».
2. Контролируемая БА: нет ночных симптомов, активности не мешает, КДБА редко, ОФВ1 нормальный.
3. Будесонид — предпочтительный ИГКС при беременности.
4. Индекс Тиффно здесь около 85%, обструкции нет.
5. Отмена ИГКС при беременности опаснее, чем продолжение терапии.

Задача 2

1. Коротко условие

Женщина 31 год, планирует беременность.
Жалоб нет, клинический эутиреоз.
При осмотре:

1. узел правой доли ЩЖ около 2,5 см;
2. лимфоузлы шеи не увеличены;
3. голос звучный.

УЗИ:

1. узел правой доли 27 × 23 мм;
2. изо-гипоэхогенный;
3. нечеткие бугристые контуры;
4. неправильная форма;
5. микрокальцинаты;
6. гиперваскуляризация;
7. TIRADS 5.

Цитология:
Bethesda VI — папиллярный рак щитовидной железы.
Метастазов нет.

2. Предположительный диагноз

Узловое образование правой доли щитовидной железы с высоким риском злокачественности, TIRADS 5. Подозрение на рак щитовидной железы.
После цитологии:

Папиллярный рак правой доли щитовидной железы.

3. Обоснование диагноза

1. Узел >2 см.
2. TIRADS 5 — высокая вероятность злокачественности.
3. Нечеткие бугристые контуры и неправильная форма.
4. Микрокальцинаты — типичный УЗ-признак папиллярного рака.
5. Bethesda VI — цитологически злокачественное образование.

4. Ведущий метод уточнения диагноза

Тонкоигольная аспирационная биопсия узла щитовидной железы под УЗ-контролем с цитологическим исследованием.
Дополнительно:

1. ТТГ, свободный Т4.
2. УЗИ лимфоузлов шеи.
3. При подозрении на распространение — КТ/МРТ шеи и средостения.
4. После операции — гистологическое исследование материала.

5. Окончательный диагноз по TNM

Опухоль 27 мм, ограничена щитовидной железой, регионарных и отдаленных метастазов нет.
TNM:
cT2N0M0.
Стадия для пациентки до 55 лет при M0:
I стадия.
Полная формулировка:

Папиллярный рак правой доли щитовидной железы, cT2N0M0, I стадия. Клиническая группа II.

6. Лечение

Оптимальная тактика:

1. Хирургическое лечение.
2. С учетом размера опухоли 2,7 см:
   • возможно гемитиреоидэктомия при низком риске;
   • часто экзаменационно безопаснее указать экстрафасциальную тиреоидэктомию при подтвержденном раке >2 см, особенно если есть сомнительные УЗ-признаки.
3. Профилактическая лимфодиссекция при N0 обычно не показана.
4. После операции:
   • гистология;
   • ТТГ;
   • тиреоглобулин и антитела к тиреоглобулину;
   • УЗИ ложа ЩЖ и лимфоузлов шеи.
5. Заместительная/супрессивная терапия левотироксином.
6. Планирование беременности — после завершения основного лечения и достижения стойкого эутиреоза.

Для ответа на госе можно сказать так:

Хирургическое лечение: гемитиреоидэктомия при низком риске; при неблагоприятных признаках — тиреоидэктомия с последующей радиойодтерапией по показаниям.

7. Что снижает риск прогрессирования при неблагоприятном прогнозе

Если по гистологии выявлены признаки промежуточного/высокого риска:

1. Завершение объема операции до тиреоидэктомии, если сначала была выполнена гемитиреоидэктомия.
2. Радиойодтерапия I-131 после тиреоидэктомии.
3. Супрессивная терапия левотироксином:
   • поддержание ТТГ ниже обычного целевого уровня;
   • степень супрессии зависит от риска рецидива.
4. Динамический контроль:
   • тиреоглобулин;
   • антитела к тиреоглобулину;
   • УЗИ шеи.
5. При радиойод-рефрактерном прогрессировании — таргетная терапия.

8. Мини-таблица TNM

У пациентки: 27 мм → T2, лимфоузлы чистые → N0, метастазов нет → M0.

9. Схема

Что запомнить для экзамена

1. TIRADS 5 + микрокальцинаты = высокая вероятность рака ЩЖ.
2. Главный метод уточнения — ТАБ под УЗ-контролем.
3. Bethesda VI = злокачественная опухоль, здесь папиллярный рак.
4. Узел 27 мм без метастазов: cT2N0M0.
5. При неблагоприятной гистологии: тиреоидэктомия + радиойод + супрессия ТТГ.