Билет 5

Задача 1

1. Коротко условие задачи

Мужчина 65 лет.
Жалобы:

  1. сухость во рту;
  2. жажда;
  3. частое мочеиспускание;
  4. слабость;
  5. снижение работоспособности.

Анамнез:

  1. жалобы появились несколько месяцев назад;
  2. с 40 лет — избыточный вес;
  3. за последний год +6 кг;
  4. у матери — СД 2 типа.

Осмотр:

  1. ИМТ 34,3 кг/м²;
  2. окружность талии 105 см;
  3. АД 160/100 мм рт. ст.

Лабораторно:

  1. гликемия 8,1 ммоль/л;
  2. HbA1c 7,3%.

2. Предварительный диагноз

Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, целевой HbA1c < 7,5%. Ожирение I степени. Артериальная гипертензия 2 степени.
Стадию АГ и сердечно-сосудистый риск нужно уточнять после оценки поражения органов-мишеней.
В исходном ответе к задаче диагноз формулируется как: метаболический синдром: СД 2 типа, целевой HbA1c <7,5; АГ 2 степени; ожирение 1 степени.

3. Обоснование диагноза

  1. Симптомы гипергликемии: жажда, сухость во рту, полиурия, слабость.
  2. Гликемия 8,1 ммоль/л — выше диагностического порога для СД при повторном подтверждении.
  3. HbA1c 7,3% — соответствует сахарному диабету.
  4. Возраст, ожирение, семейный анамнез по СД 2 типа → типичный профиль СД 2.
  5. ИМТ 34,3 кг/м² → ожирение I степени.
  6. АД 160/100 мм рт. ст. → АГ 2 степени.

4. Обследование

Для уточнения диабета и осложнений

  1. Повторная гликемия натощак.
  2. При необходимости — ПГТТ.
  3. HbA1c в динамике.
  4. ОАМ.
  5. Альбуминурия / соотношение альбумин-креатинин в моче.
  6. Креатинин, мочевина, расчет СКФ.
  7. Липидограмма:
    • общий холестерин;
    • ЛПНП;
    • ЛПВП;
    • триглицериды.
  8. Электролиты: K⁺, Na⁺.
  9. Осмотр глазного дна.
  10. Осмотр стоп:
    • пульсация артерий;
    • чувствительность;
    • кожные дефекты.

Для уточнения АГ и сердечно-сосудистого риска

  1. ЭКГ.
  2. ЭхоКГ.
  3. СМАД / домашний контроль АД.
  4. УЗИ почек и почечных артерий — по показаниям.
  5. Консультация офтальмолога.
  6. Оценка сердечно-сосудистого риска.

В ответе к задаче среди обязательных обследований указаны: ОАК, ОАМ, биохимия крови, расчет СКФ, ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна.

5. Лечение

Немедикаментозное лечение

  1. Снижение массы тела.
  2. Гипокалорийное питание:
    • ограничить животные жиры;
    • исключить/резко ограничить простые сахара;
    • уменьшить порции крахмалистых продуктов;
    • увеличить овощи и продукты с клетчаткой.
  3. Ограничение соли.
  4. Регулярная физическая активность с постепенным увеличением нагрузки.
  5. Самоконтроль гликемии.
  6. Обучение пациента принципам управления СД 2 типа.

Сахароснижающая терапия

Стартово:

  1. Метформин 500 мг/сут с постепенным повышением дозы.
  2. Рабочий диапазон: 500–3000 мг/сут.
  3. Контроль переносимости:
    • ЖКТ-побочные эффекты;
    • СКФ;
    • риск лактацидоза при тяжелой ХБП.

Тактика зависит от того, насколько HbA1c превышает индивидуальную цель. В этой задаче HbA1c 7,3%, целевой уровень для пациента <7,5%, поэтому старт с метформина и изменения образа жизни выглядит достаточным.

Антигипертензивная терапия

АД 160/100 мм рт. ст. → нужна медикаментозная терапия.
Возможные комбинации:

  1. иАПФ или БРА + антагонист кальция;
  2. иАПФ или БРА + тиазидный/тиазидоподобный диуретик.

У пациента с СД предпочтительны препараты, влияющие на РААС:

  1. периндоприл / эналаприл / лизиноприл;
  2. лозартан / валсартан / телмисартан.

Коррекция липидов

После липидограммы — оценить необходимость статина.
С учетом возраста, СД 2 и АГ чаще требуется статин для снижения сердечно-сосудистого риска.

6. Схема

flowchart TB A["👤 Мужчина 65 лет"]:::p B["📌 Жалобы\\nжажда\\nсухость во рту\\nполиурия\\nслабость"]:::sym C["⚖️ ИМТ 34,3\\nОТ 105 см"]:::ob D["🩸 Гликемия 8,1\\nHbA1c 7,3%"]:::lab E["❤️ АД 160/100"]:::bp F["✅ СД 2 типа\\nвпервые выявленный"]:::dm G["✅ Ожирение I степени"]:::obdx H["✅ АГ 2 степени"]:::htn I["🧩 Метаболический синдром"]:::ms J["🔎 Обследование\\nСКФ\\nлипиды\\nОАМ\\nглазное дно\\nЭКГ/ЭхоКГ"]:::dx K["🥗 Немедикаментозно\\nснижение веса\\nдиета\\nфизическая активность"]:::life L["💊 Метформин\\n500–3000 мг/сут"]:::met M["💊 иАПФ/БРА + АК/ТД\\nконтроль АД"]:::htx N["📊 Контроль\\nHbA1c\\nАД\\nвес\\nосложнения"]:::control A --> B A --> C A --> D A --> E D --> F C --> G E --> H F --> I G --> I H --> I I --> J I --> K I --> L I --> M K --> N L --> N M --> N classDef p fill:#eef6ff,stroke:#5b8def,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef sym fill:#fff8e6,stroke:#d69e2e,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef ob fill:#ffecec,stroke:#e05a5a,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef lab fill:#f3ecff,stroke:#8b5cf6,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef bp fill:#fff1f2,stroke:#f43f5e,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef dm fill:#dcfce7,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2px; classDef obdx fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef htn fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef ms fill:#fef3c7,stroke:#f59e0b,color:#111,stroke-width:2px; classDef dx fill:#eafaf1,stroke:#2f9e6f,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef life fill:#f0fdf4,stroke:#22c55e,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef met fill:#eef2ff,stroke:#6366f1,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef htx fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef control fill:#f3ecff,stroke:#8b5cf6,color:#111,stroke-width:1.5px;

7. Мини-таблица

ПоказательУ пациентаЗначение
ИМТ34,3 кг/м²Ожирение I степени
ОТ105 смАбдоминальное ожирение
АД160/100АГ 2 степени
Гликемия8,1 ммоль/лДиабетический диапазон
HbA1c7,3%СД 2 типа, умеренная декомпенсация

Что запомнить для экзамена

  1. HbA1c ≥ 6,5% — диагностический критерий сахарного диабета.
  2. У пожилого пациента с ожирением и семейным анамнезом чаще всего СД 2 типа.
  3. ИМТ 34,3 — ожирение I степени.
  4. АД 160/100 — АГ 2 степени.
  5. Старт лечения: снижение веса + метформин + антигипертензивная терапия.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациентка 53 лет, менопауза с 50 лет.
Жалобы: покраснение, отек и умеренная боль в левой молочной железе.
Анамнез:

  1. около месяца — увеличение объема и отек левой молочной железы;
  2. чувство тяжести и дискомфорта;
  3. семейный анамнез отягощен: рак молочной железы у двоюродной сестры, рак яичников у тети.

Местно:

  1. кожа левой молочной железы отечна, инфильтрирована, умеренно гиперемирована;
  2. левый сосок уплощен;
  3. ареола утолщена;
  4. ткань железы диффузно уплотнена;
  5. четкого узла нет;
  6. слева в аксиллярной области — плотный ограниченно подвижный безболезненный конгломерат лимфоузлов до 2,5 см.

2. Предположительный клинический диагноз

Рак левой молочной железы, диффузная отечно-инфильтративная форма. cT4bN2aMx.
Стадия:

  1. при отсутствии отдаленных метастазов — IIIB стадия;
  2. при наличии отдаленных метастазов — IV стадия.

С учетом семейного анамнеза необходимо исключить наследственный рак молочной железы/яичников, в первую очередь мутации BRCA1/BRCA2. В разборе задачи эта форма указана как диффузный рак левой молочной железы, отечно-инфильтративная форма, cT4bN2aMx.

3. Обоснование диагноза

  1. Возраст 53 года, постменопауза.
  2. Односторонний отек, гиперемия и увеличение молочной железы без четкого узла.
  3. Диффузное уплотнение ткани железы.
  4. Кожные симптомы: отек, инфильтрация, изменение ареолы и соска.
  5. Плотный ограниченно подвижный конгломерат аксиллярных лимфоузлов → регионарное метастатическое поражение.
  6. Отягощенный семейный анамнез по РМЖ и раку яичников.

4. Кожные симптомы

Описание в задачеНазвание симптома
Кожа отечна, инфильтрированаСимптом “лимонной корки”
Утолщение ареолыСимптом Краузе
Уплощение соскаСимптом втяжения/деформации соска
Диффузная гиперемия и отек железыПризнаки отечно-инфильтративной формы рака

5. Обследование

Для подтверждения диагноза

  1. Маммография обеих молочных желез в 2 проекциях.
  2. УЗИ молочных желез и регионарных лимфатических узлов:
    • аксиллярных;
    • подключичных;
    • надключичных;
    • парастернальных.
  3. Core-биопсия ткани левой молочной железы.
  4. Биопсия аксиллярного лимфоузла.
  5. Морфологическое исследование.
  6. Иммуногистохимия:
    • ER;
    • PR;
    • HER2;
    • Ki-67.

Для стадирования

  1. КТ органов грудной клетки.
  2. КТ/УЗИ органов брюшной полости.
  3. Остеосцинтиграфия или ПЭТ-КТ — для поиска костных метастазов.
  4. МРТ молочных желез — по показаниям.
  5. ОАК, биохимия крови.
  6. Генетическое тестирование BRCA1/BRCA2 с учетом семейного анамнеза.

6. Лечение

Тактика зависит от стадии и молекулярного подтипа опухоли, но при отечно-инфильтративной форме лечение обычно начинают не с операции.

Основная тактика при M0

  1. Неоадъювантная системная терапия:
    • химиотерапия;
    • при HER2+ — добавить анти-HER2 терапию;
    • при гормонозависимой опухоли — дальнейшая эндокринотерапия после основного этапа.
  2. После ответа на лечение:
    • радикальная мастэктомия;
    • аксиллярная лимфодиссекция.
  3. После операции:
    • лучевая терапия на грудную стенку и зоны регионарного лимфооттока;
    • продолжение системной терапии по молекулярному подтипу.

Если выявлены отдаленные метастазы

  1. Системная лекарственная терапия:
    • химиотерапия;
    • анти-HER2 терапия при HER2+;
    • эндокринотерапия при ER/PR+;
    • таргетная терапия по показаниям.
  2. Лучевая терапия — паллиативно при болевом синдроме, кровотечении, метастазах в кости/ЦНС.
  3. Симптоматическая и поддерживающая терапия.

7. Схема

flowchart TB A["👩 Пациентка 53 лет\\nпостменопауза"]:::p B["🧬 Семейный анамнез\\nРМЖ + рак яичников"]:::risk C["🔴 Левая молочная железа\\nотек + гиперемия"]:::local D["🍋 Кожа отечна\\nсимптом лимонной корки"]:::skin E["🎯 Ареола утолщена\\nсимптом Краузе"]:::krause F["⚠️ Сосок уплощен"]:::nipple G["🧱 Диффузное уплотнение\\nузел не пальпируется"]:::diffuse H["🔴 Аксиллярные лимфоузлы\\nплотный конгломерат"]:::nodes I["🚨 Рак левой молочной железы\\nотечно-инфильтративная форма"]:::dx J["📸 Маммография + УЗИ"]:::img K["🔬 Core-биопсия железы\\nбиопсия лимфоузла"]:::bio L["🧪 ИГХ\\nER/PR/HER2/Ki-67"]:::ihc M["📊 Стадирование\\nКТ / ПЭТ-КТ / кости"]:::stage N["💊 Неоадъювантная терапия"]:::neoadj O["🏥 Мастэктомия\\nлимфодиссекция"]:::surg P["🎯 Лучевая терапия\\nпосле операции"]:::rt Q["🧬 BRCA1/BRCA2"]:::brca A --> B A --> C C --> D C --> E C --> F C --> G G --> I H --> I D --> I E --> I F --> I I --> J --> K --> L I --> M B --> Q L --> N --> O --> P M --> N classDef p fill:#eef6ff,stroke:#5b8def,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef risk fill:#f3ecff,stroke:#8b5cf6,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef local fill:#ffecec,stroke:#e05a5a,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef skin fill:#fff8e6,stroke:#d69e2e,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef krause fill:#fef3c7,stroke:#f59e0b,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef nipple fill:#fff1f2,stroke:#f43f5e,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef diffuse fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef nodes fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef dx fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2px; classDef img fill:#eafaf1,stroke:#2f9e6f,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef bio fill:#f0fdf4,stroke:#22c55e,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef ihc fill:#eef2ff,stroke:#6366f1,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef stage fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef neoadj fill:#fff8e6,stroke:#d69e2e,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef surg fill:#ffecec,stroke:#e05a5a,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef rt fill:#f3ecff,stroke:#8b5cf6,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef brca fill:#f0fdf4,stroke:#22c55e,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. Отек + гиперемия + диффузное уплотнение молочной железы без четкого узла → думать об отечно-инфильтративном раке.
  2. Отечная инфильтрированная кожа — симптом “лимонной корки”.
  3. Утолщение ареолы — симптом Краузе.
  4. Диагноз РМЖ подтверждается только морфологически: core-биопсия + ИГХ.
  5. При отечно-инфильтративной форме старт обычно с неоадъювантной системной терапии, затем операция и лучевая терапия.
Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 4 Следующая Билет 6
Назад к предмету Все предметы