Задача 1

1. Коротко условие задачи 🧾

Пациентка 45 лет, фармацевт.
Ключевые данные:

1. С 5 лет постоянный мочевой синдром:
   • эритроцитурия 20–30 в п/зр;
   • протеинурия.
2. Глюкокортикостероиды эффекта не дали.
3. В течение 30 лет сохранялись:
   • гематурия 10–25 в п/зр;
   • протеинурия 0,06–0,26 г/л.
4. После ОРЗ появились сердцебиение, тошнота, повышение АД до 160/90 мм рт. ст..
5. Сейчас:
   • протеинурия 0,62 г/сут;
   • креатинин 2,39 мг/дл;
   • СКФ 34 мл/мин;
   • Hb 110 г/л;
   • мочевая кислота ↑;
   • холестерин ↑.
6. УЗИ: обе почки уменьшены 🫘.

2. Наиболее вероятный диагноз ✅

IgA-нефропатия, хроническое прогрессирующее течение.
Осложнения:

1. Вторично-сморщенные почки.
2. Хроническая болезнь почек C3б.
3. Артериальная гипертензия 2 степени.
4. Анемия легкой степени при ХБП.
5. Гиперурикемия.
6. Дислипидемия.

В исходном ответе диагноз сформулирован как IgA-нефропатия, вторично-сморщенные почки, ХБП C3б, АГ 2 степени, дислипидемия.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Микрогематурия с детства — типична для IgA-нефропатии.
2. Протеинурия умеренная, без выраженного нефротического синдрома.
3. Обострение после ОРЗ — классический триггер IgA-нефропатии.
4. Отсутствие эффекта от ГКС — косвенно против активного иммуновоспалительного процесса, чувствительного к стероидам.
5. СКФ 34 мл/мин + уменьшение почек → сформировалась хроническая необратимая нефропатия.
6. АГ, анемия, гиперурикемия, дислипидемия → осложнения ХБП.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

Подтвердить активность и стадию нефропатии

1. ОАМ в динамике:
   • эритроциты;
   • белок;
   • цилиндры.
2. Анализ мочи по Нечипоренко.
3. Суточная протеинурия или альбумин/креатинин мочи.
4. Креатинин, мочевина, расчет СКФ.
5. Электролиты:
   • калий;
   • натрий;
   • кальций;
   • фосфор.
6. Кислотно-основное состояние — при прогрессировании ХБП.
7. Общий белок, альбумин.
8. Липидограмма.
9. Мочевая кислота.
10. ОАК:

• Hb;
• тромбоциты;
• воспалительные признаки.

Исключить другие гломерулопатии

1. C3, C4-комплемент.
2. IgA крови.
3. ANA, anti-dsDNA.
4. ANCA.
5. anti-GBM.
6. HBsAg, anti-HCV, ВИЧ.
7. ASL-O — если подозрение на постстрептококковое поражение.

Оценить почки и осложнения ХБП

1. УЗИ почек:
   • размеры;
   • толщина паренхимы;
   • эхогенность.
2. УЗДГ почечных артерий — при подозрении на реноваскулярную АГ.
3. Суточное мониторирование АД.
4. ЭКГ, ЭхоКГ — гипертрофия ЛЖ, кардиориск.
5. ПТГ, витамин D — минерально-костные нарушения ХБП.
6. Консультация нефролога.

Биопсия почки

Биопсия — золотой стандарт для IgA-нефропатии, но при маленьких сморщенных почках и длительной ХБП информативность ниже, а риск выше. Решение — индивидуально с нефрологом.

6. Лечение 💊

Нефропротекция

1. Ингибитор АПФ или БРА:
   • периндоприл / эналаприл / лизиноприл;
   • лозартан / валсартан.
2. Цель:
   • снижение АД;
   • уменьшение протеинурии;
   • замедление падения СКФ.
3. Контроль через 1–2 недели после старта/увеличения дозы:
   • креатинин;
   • калий.

Контроль АД 🫀

1. Целевое АД обычно около <130/80 мм рт. ст., если переносит.
2. При недостаточном эффекте:
   • антагонист кальция;
   • петлевой диуретик при задержке жидкости;
   • другие препараты по показаниям.

Коррекция ХБП

1. Ограничение соли до <5 г/сут.
2. Белок — умеренное ограничение, без голодания.
3. Контроль калия и фосфора в пище при их повышении.
4. Лечение анемии:
   • ферритин, насыщение трансферрина;
   • железо;
   • эритропоэтин по показаниям.
5. Коррекция гиперурикемии:
   • диета;
   • аллопуринол/фебуксостат по показаниям.
6. Дислипидемия:
   • статин.
7. Вакцинация:
   • грипп;
   • пневмококк;
   • гепатит B при риске прогрессирования ХБП.

Иммуносупрессия

При маленьких почках, СКФ 34 мл/мин и длительном нефросклерозе ГКС обычно не являются основой лечения. Главный акцент — нефропротекция и ведение ХБП.

Дальнейшая тактика

1. Наблюдение у нефролога.
2. Контроль СКФ и протеинурии каждые 3–6 месяцев.
3. Подготовка к заместительной почечной терапии при прогрессировании:
   • гемодиализ;
   • перитонеальный диализ;
   • трансплантация почки.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Гематурия с детства + обострения после ОРЗ = думай об IgA-нефропатии 🩸.
2. IgA-нефропатия часто годами идет как изолированный мочевой синдром.
3. Маленькие почки + СКФ 34 мл/мин = уже необратимый нефросклероз / ХБП C3б.
4. Основное лечение на этой стадии — иАПФ/БРА + контроль АД + нефропротекция.
5. ГКС при сморщенных почках обычно уже не решают проблему.

Задача 2

1. Коротко условие задачи 🧾

Пациент 53 лет.
Ключевые данные:

1. Периодическая дисфагия в течение 2 лет.
2. Пищу приходится запивать большим количеством воды 💧.
3. 1,5 месяца назад заметил припухлость на шее слева.
4. Припухлость то увеличивается, то уменьшается.

2. Предварительный диагноз ✅

Глоточно-пищеводный дивертикул Ценкера.
Уточнение:
Левосторонний шейный дивертикул пищевода с дисфагией.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Дисфагия длительно и постепенно → хроническое нарушение пассажа пищи.
2. Необходимость запивать пищу водой → механическое затруднение прохождения.
3. Припухлость на шее, которая увеличивается и уменьшается → дивертикул наполняется пищей и опорожняется.
4. Локализация слева на шее типична для дивертикула Ценкера.
5. Дивертикул Ценкера часто проявляется дисфагией, регургитацией, неприятным запахом, ощущением комка.

В исходном ответе для этой задачи указаны: контрастное рентгенологическое исследование пищевода, эзофагоскопия и хирургическая тактика — дивертикулэктомия, в том числе из левостороннего шейного доступа, с эзофагомиотомией для профилактики рецидива.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Обследование 🧪

Основные исследования

1. Рентгеноконтрастное исследование пищевода с барием:
   • подтвердить дивертикул;
   • определить локализацию;
   • оценить размер;
   • ширину шейки;
   • степень задержки контраста;
   • связь с просветом пищевода.
2. Эзофагоскопия:
   • оценить слизистую;
   • исключить опухоль;
   • выявить воспаление, язвы;
   • проводится осторожно из-за риска перфорации.
3. КТ шеи и средостения:
   • при крупном дивертикуле;
   • для планирования операции;
   • исключить другую патологию шеи.

Предоперационный минимум

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимия крови.
4. Коагулограмма.
5. Группа крови, Rh-фактор.
6. ЭКГ.
7. Рентген/КТ органов грудной клетки.
8. Консультация анестезиолога.

6. Лечение 💊🔪

Консервативно — только временно

1. Питание небольшими порциями.
2. Тщательное пережевывание.
3. Запивать пищу водой.
4. После еды — не ложиться.
5. Санация полости рта.
6. Лечение дивертикулита при наличии воспаления.

Консервативная тактика не устраняет дивертикул, а только снижает симптомы.

Основная тактика — хирургическая

Показания:

1. выраженная дисфагия;
2. увеличение шейного образования;
3. задержка пищи;
4. регургитация;
5. риск аспирации;
6. воспаление дивертикула.

Возможные операции:

1. Эндоскопическая дивертикулотомия / септотомия.
2. Дивертикулэктомия.
3. Классическая дивертикулэктомия из левостороннего шейного доступа.
4. Дивертикулопексия — по показаниям.
5. Обязательно рассмотреть крикофарингеальную / экстрамукозную эзофагомиотомию для профилактики рецидива.

7. Таблица 🧠

8. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Дисфагия + припухлость на шее, меняющая размер = дивертикул Ценкера.
2. Припухлость меняется из-за наполнения и опорожнения дивертикула.
3. Главное исследование — рентген пищевода с барием.
4. Эзофагоскопия нужна, но осторожно: риск перфорации.
5. Лечение при симптомах — дивертикулэктомия / эндоскопическая септотомия + миотомия.