Задача 1

1. Коротко условие

Мужчина 56 лет.
Жалобы:

1. кашель;
2. периодическое кровохарканье;
3. слабость;
4. похудание на 5 кг;
5. боль в левой половине грудной клетки;
6. одышка при физической нагрузке.

Рентгенологически:

1. верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме;
2. верхнедолевой бронх конически сужен, стенки неровные;
3. междолевая плевра смещена кверху;
4. увеличены лимфоузлы в корневой зоне и под дугой аорты.

2. Заключение / диагноз

Центральный рак верхнедолевого бронха левого легкого с гиповентиляцией/ателектазом верхней доли. Метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов под вопросом.
Коротко для экзамена:

Центральный рак левого легкого, верхнедолевая локализация, с поражением регионарных лимфатических узлов.

3. Обоснование диагноза

1. Возраст 56 лет + кашель + кровохарканье + похудание — онконастороженность.
2. Постепенно усиливающийся надсадный кашель — типично для центрального эндобронхиального процесса.
3. Коническое сужение верхнедолевого бронха с неровными стенками — признак опухолевого стеноза.
4. Верхняя доля уменьшена в объеме, междолевая плевра смещена кверху — гиповентиляция/ателектаз доли.
5. Увеличенные лимфоузлы в корне и под дугой аорты — вероятное регионарное метастазирование.

4. План обследования

1. КТ органов грудной клетки с контрастированием.
2. Фибробронхоскопия с биопсией опухоли — ключевой метод при центральном раке.
3. Цитология:
   • мокроты;
   • бронхиального смыва;
   • браш-биопсии.
4. Гистологическое исследование биоптата:
   • плоскоклеточный рак;
   • аденокарцинома;
   • мелкоклеточный рак и др.
5. Оценка лимфоузлов:
   • ЭБУС-ТБНА;
   • медиастиноскопия по показаниям.
6. Стадирование:
   • ПЭТ-КТ;
   • КТ/МРТ головного мозга;
   • УЗИ/КТ брюшной полости;
   • остеосцинтиграфия при болях в костях.
7. Перед лечением:
   • ОАК, биохимия, коагулограмма;
   • ЭКГ, ЭхоКГ;
   • спирометрия;
   • консультация торакального хирурга, онколога.

5. Лечение

Тактика зависит от гистологии и стадии TNM.

Если немелкоклеточный рак и опухоль резектабельна

1. Хирургическое лечение:
   • верхняя лобэктомия слева;
   • при центральном поражении — возможна расширенная/бронхопластическая операция;
   • системная медиастинальная лимфодиссекция.
2. После операции:
   • адъювантная химиотерапия при поражении лимфоузлов/высоком риске.
3. При N2 или местнораспространенном процессе:
   • неоадъювантная химиотерапия/химиолучевая терапия;
   • затем оценка операбельности.

Если опухоль нерезектабельна

1. Химиолучевая терапия.
2. Системная лекарственная терапия по морфологии и молекулярным маркерам:
   • EGFR;
   • ALK;
   • ROS1;
   • BRAF;
   • PD-L1.
3. Симптоматически:
   • лечение кровохарканья;
   • бронхоскопическая реканализация/стентирование при выраженном стенозе;
   • обезболивание.

Если мелкоклеточный рак

1. Химиотерапия на основе препаратов платины.
2. Лучевая терапия по показаниям.
3. Хирургия обычно не основной метод.

6. Прогноз

Прогноз серьезный, зависит от:

1. морфологического типа опухоли;
2. стадии TNM;
3. поражения медиастинальных лимфоузлов;
4. операбельности;
5. функционального резерва легких.

Неблагоприятные признаки у пациента:

1. кровохарканье;
2. похудание;
3. ателектаз/уменьшение объема доли;
4. увеличенные внутригрудные лимфоузлы.

7. Мини-таблица

8. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Кашель + кровохарканье + похудание у мужчины 50+ = рак легкого, пока не доказано обратное.
2. Центральный рак ищем через бронхоскопию с биопсией.
3. Коническое сужение бронха с неровными стенками — опухолевый стеноз.
4. Уменьшение доли легкого = гиповентиляция/ателектаз из-за обструкции бронха.
5. Лечение выбирают только после морфологии и TNM-стадирования.

Задача 2

1. Коротко условие

Мужчина 45 лет.
Фон:

1. сахарный диабет 2 типа;
2. гипертоническая болезнь.

Жалоб на зрение нет.
Офтальмологически:

1. Vis OU 0,9, не корригируется;
2. ВГД: OD 22, OS 24 мм рт. ст.;
3. начальные точечные помутнения под задней капсулой хрусталиков;
4. артерии сетчатки уплотнены;
5. вены неравномерно расширены;
6. вокруг макулы — мелкие блестящие желтовато-белые очаги;
7. у нижней границы макулы — единичные кровоизлияния и микроаневризмы.

2. Диагноз

OU: непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетическая макулопатия. Начальная осложненная катаракта обоих глаз. Офтальмогипертензия OU.
С учетом ГБ:

Диабетическая ангиоретинопатия обоих глаз, непролиферативная стадия, с диабетической макулопатией; гипертоническая ангиопатия сетчатки; начальная заднекапсулярная катаракта OU.

3. Обоснование диагноза

1. Сахарный диабет 2 типа — главный фактор риска диабетической ретинопатии.
2. Микроаневризмы и точечные кровоизлияния — признаки непролиферативной стадии.
3. Желтовато-белые четкие блестящие очаги вокруг макулы — твердые экссудаты.
4. Макулярная локализация экссудатов → диабетическая макулопатия.
5. Начальные подкапсулярные помутнения хрусталика — диабетическая/осложненная катаракта.
6. ВГД 22–24 мм рт. ст. — пограничное повышение, требует наблюдения на глаукому.

4. Тактика ведения

Обследование у офтальмолога

1. Осмотр глазного дна с широким зрачком.
2. ОКТ макулы — оценить диабетический макулярный отек.
3. Фотографирование глазного дна.
4. Флюоресцентная ангиография по показаниям.
5. Тонометрия в динамике.
6. Гониоскопия.
7. Периметрия.
8. ОКТ диска зрительного нерва / слоя нервных волокон — исключить глаукому.

Совместно с эндокринологом/терапевтом

1. Контроль HbA1c.
2. Оптимизация гликемии.
3. Контроль АД.
4. Коррекция дислипидемии.
5. Контроль функции почек:
   • креатинин;
   • СКФ;
   • альбуминурия.

5. Лечение

Если макулярного отека нет

1. Наблюдение офтальмолога.
2. Контроль глазного дна каждые 6–12 месяцев.
3. Компенсация СД и АД.
4. Лечение катаракты пока не требуется, если зрение существенно не снижено.

Если есть диабетический макулярный отек

1. Интравитреальные анти-VEGF препараты:
   • ранибизумаб;
   • афлиберцепт;
   • бевацизумаб.
2. Лазеркоагуляция сетчатки по показаниям:
   • фокальная/решетчатая при макулярном отеке;
   • панретинальная — при пролиферативной стадии, здесь пока не нужна.

При офтальмогипертензии

1. Повторная тонометрия.
2. Оценка диска зрительного нерва и полей зрения.
3. При подтверждении глаукомного процесса — гипотензивные капли.

6. Мини-таблица

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Микроаневризмы + точечные кровоизлияния = непролиферативная диабетическая ретинопатия.
2. Желтые блестящие очаги у макулы — твердые экссудаты, признак диабетической макулопатии.
3. Главное дообследование при макулярных изменениях — ОКТ макулы.
4. Лечат не только глаз: обязательно контроль HbA1c, АД, липидов.
5. Anti-VEGF и лазер нужны при макулярном отеке/угрозе зрению, а не просто «на всякий случай».