Задача 1

1. Коротко условие задачи

Мужчина 36 лет, СД 1 типа 15 лет, базис-болюсная инсулинотерапия.
На фоне левосторонней нижнедолевой пневмонии стал хуже контролировать диабет:

1. гликемия 15–19 ммоль/л;
2. почти не ел;
3. инсулин короткого действия вводил нерегулярно;
4. появились жажда, полиурия, слабость, сонливость, похудание;
5. затем тошнота, рвота, боль в животе.

При поступлении: сопор, сухая кожа и слизистые, запах ацетона, ЧДД 26/мин, АД 90/60, пульс 106/мин.
Лабораторно:

1. глюкоза 20,3 ммоль/л;
2. ацетон в моче ++++;
3. pH 7,2;
4. HCO₃⁻ 12 ммоль/л;
5. K⁺ 3,4 ммоль/л;
6. лейкоциты 17,8 × 10⁹/л.

В ответе к задаче диагноз сформулирован как: СД 1 типа, декомпенсация. Кетоацидотическая кома.

2. Диагноз

Сахарный диабет 1 типа, декомпенсация. Диабетический кетоацидоз, тяжелое течение. Кетоацидотическая прекома/кома.
Провоцирующий фактор: левосторонняя нижнедолевая пневмония + недостаточное введение инсулина.
Сопутствующее:

1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, вероятно сохраняющаяся активность инфекции.
2. Дегидратация.
3. Гипокалиемия.
4. Метаболический ацидоз с дыхательной компенсацией.

3. Обоснование диагноза

1. СД 1 типа + пропуски/недостаточные дозы инсулина.
2. Инфекция — частый триггер декомпенсации диабета.
3. Гипергликемия 20,3 ммоль/л.
4. Кетонурия ++++, запах ацетона.
5. Метаболический ацидоз: pH 7,2, HCO₃⁻ 12 ммоль/л.
6. Клиника дегидратации: сухость кожи и слизистых, сниженный тургор, тахикардия, гипотония.
7. Нарушение сознания до сопора → тяжелый ДКА / кетоацидотическая кома.

4. Обследование

Для подтверждения и контроля ДКА

1. Глюкоза крови — каждый час до стабилизации.
2. Кетоны крови, желательно β-гидроксибутират.
3. КЩС / газы крови в динамике.
4. Электролиты крови:
   • K⁺;
   • Na⁺;
   • Cl⁻.
5. Осмолярность плазмы.
6. Креатинин, мочевина.
7. ОАК.
8. ОАМ.
9. Контроль диуреза, при необходимости катетеризация мочевого пузыря.
10. ЭКГ — особенно из-за гипокалиемии и планируемой коррекции K⁺.

Для поиска и контроля причины декомпенсации

1. Рентгенография / КТ органов грудной клетки.
2. СРБ, прокальцитонин.
3. Посев крови при лихорадке.
4. Посев мокроты.
5. SpO₂, при необходимости газовый состав крови.
6. Коррекция антибактериальной терапии после оценки пневмонии.

5. Лечение

Пациент нуждается в лечении в ОАиР / палате интенсивной терапии.

Основные направления

1. Регидратация.
2. Инсулинотерапия.
3. Коррекция калия.
4. Лечение инфекции.
5. Мониторинг КЩС, электролитов, гликемии и диуреза.

5.1. Регидратация

1. Начать с 0,9% раствора NaCl в/в.
2. В первый час обычно вводят 1 л 0,9% NaCl, дальше скорость зависит от АД, диуреза, Na⁺ и сердечно-сосудистого статуса.
3. Цель:
   • восстановить ОЦК;
   • улучшить перфузию тканей;
   • снизить контринсулярную активацию;
   • обеспечить выведение кетонов.

5.2. Калий

У пациента K⁺ 3,4 ммоль/л, то есть сниженный.
Тактика:

1. Инсулин сразу не начинать, пока K⁺ не будет ≥ 3,5 ммоль/л.
2. Начать в/в коррекцию калия.
3. После повышения K⁺ — начать инсулинотерапию.
4. Контроль K⁺ каждые 2–4 часа.

Почему важно: инсулин загоняет калий в клетку → гипокалиемия может резко усилиться и дать аритмии. Это тот случай, где «сначала инсулин» может сделать хуже.

5.3. Инсулинотерапия

После начала регидратации и коррекции K⁺:

1. Инсулин короткого действия в/в через инфузомат.
2. Обычно: 0,1 ЕД/кг/ч.
3. Цель снижения гликемии:
   • примерно на 3–4 ммоль/л в час;
   • без резкого падения осмолярности.

Когда гликемия снизится примерно до 13–14 ммоль/л:

1. добавить 5–10% раствор глюкозы;
2. продолжить инсулин до устранения ацидоза и кетоза.

5.4. Коррекция ацидоза

При pH 7,2 бикарбонат обычно не показан.
Показания к бикарбонату:

1. pH < 6,9;
2. тяжелая гиперкалиемия;
3. угрожающие нарушения гемодинамики на фоне крайнего ацидоза.

В этой задаче основа коррекции ацидоза — инсулин + регидратация.

5.5. Лечение пневмонии

1. Продолжить/пересмотреть антибактериальную терапию.
2. Выбор антибиотика — с учетом:
   • тяжести пневмонии;
   • предшествующей терапии;
   • локальных данных резистентности;
   • посева мокроты/крови.
3. Жаропонижающие при высокой температуре.
4. Контроль дыхания, SpO₂.

5.6. Мониторинг

1. Гликемия — каждый час.
2. K⁺, Na⁺, креатинин, мочевина — каждые 2–4 часа на старте.
3. КЩС — каждые 2–4 часа до стабилизации.
4. Диурез — целевой не менее 0,5 мл/кг/ч.
5. ЭКГ-мониторинг.
6. Неврологический статус.
7. Признаки отека мозга, гипогликемии, гипокалиемии.

6. Дифференциальная диагностика

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. СД 1 + инфекция + пропуски инсулина = высокий риск ДКА.
2. ДКА: гипергликемия + кетоны + ацидоз.
3. pH 7,2 и HCO₃⁻ 12 → тяжелая метаболическая декомпенсация.
4. При K⁺ 3,4 ммоль/л сначала корректируют калий, потом начинают инсулин.
5. Боль в животе и рвота при ДКА могут имитировать «острый живот».

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Мужчина 60 лет, курит более 40 лет по 1 пачке в день.
Жалобы около 2 месяцев:

1. периодический кашель с густой мокротой;
2. слабость;
3. головокружение.

Факторы риска:

1. длительное курение;
2. хронический бронхит;
3. эмфизема легких;
4. профессиональные вредности: кровельщик, работа со свинцом.

КТ ОГК с контрастом:

1. опухолевый узел в S6 правого легкого 2,6 × 2,5 см;
2. утолщение междолевой плевры, подтянута к узлу;
3. опухоль подрастает к корневой зоне;
4. резкое сужение бронха Б6;
5. увеличенные лимфоузлы корня правого легкого;
6. увеличенные медиастинальные лимфоузлы: паратрахеальные, бифуркационные, переднего средостения, аортального окна.

Гистология: мелкоклеточный рак.

2. Предположительный диагноз

Центральный рак правого легкого, мелкоклеточный рак. cT2N2Mx. III стадия, до уточнения M.
Более развернуто:
Мелкоклеточный центральный рак S6 правого легкого с поражением правых корневых, паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов. cT2N2Mx.
В исходном ответе диагноз указан как центральный рак легкого T2N2Mx: T2 — из-за вовлечения плевры и распространения к корню легкого, N2 — поражение медиастинальных и бифуркационных лимфоузлов, Mx — данных об отдаленных метастазах пока нет.

3. Обоснование диагноза

1. Возраст 60 лет и длительное курение — типичный профиль риска рака легкого.
2. Кашель с мокротой более 2 месяцев на фоне ХОБЛ/хронического бронхита требует исключения опухоли.
3. На КТ есть опухолевый узел S6 правого легкого.
4. Опухоль суживает бронх Б6 и подрастает к корневой зоне → признаки центрального компонента.
5. Есть выраженная лимфаденопатия корня и средостения → N2.
6. Морфология подтвердила мелкоклеточный рак.

4. Исследование для верификации диагноза

Главное исследование — бронхоскопия с биопсией опухоли / измененной слизистой бронха.
Дополнительно для морфологической верификации можно использовать:

1. цитологическое исследование мокроты;
2. эндобронхиальная ультразвуковая пункция лимфоузлов — EBUS-TBNA;
3. трансторакальная пункционная биопсия под КТ-контролем — если очаг периферически доступен;
4. морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата.

5. Дополнительные обследования после подтверждения мелкоклеточного рака

Цель — определить распространенность процесса и наличие отдаленных метастазов.

Обязательные обследования

1. КТ органов брюшной полости с контрастированием:
   • печень;
   • надпочечники;
   • забрюшинные лимфоузлы.
2. МРТ головного мозга с контрастом:
   • мелкоклеточный рак часто метастазирует в ЦНС.
3. Сцинтиграфия костей
   или ПЭТ-КТ, если доступна.
4. ПЭТ-КТ всего тела — оптимально для стадирования, если есть возможность.
5. Лабораторно:
   • ОАК;
   • биохимия крови;
   • АЛТ, АСТ, билирубин;
   • креатинин, мочевина;
   • электролиты;
   • ЛДГ.
6. Оценка функции дыхания:
   • спирометрия;
   • при необходимости диффузионная способность легких.
7. Оценка общего состояния:
   • ECOG;
   • сопутствующая ХОБЛ;
   • кардиологические риски.
8. Повторная морфология / ИГХ при необходимости:
   • подтверждение нейроэндокринной природы опухоли;
   • уточнение степени дифференцировки.

После дообследования станет понятна окончательная стадия; на текущем этапе T2N2Mx соответствует как минимум III стадии, но M нужно уточнять.

6. Лечение

Тактика зависит от распространенности процесса.

В данной задаче

У пациента уже есть:

1. опухоль правого легкого;
2. поражение корневых лимфоузлов;
3. поражение медиастинальных и бифуркационных лимфоузлов;
4. морфологически — мелкоклеточный рак.

Для мелкоклеточного рака операция обычно показана только при I–II стадии, а при III стадии основа лечения — химиолучевая терапия. В исходном ответе указано: при мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I–II стадии; для данного пациента вероятная тактика — лучевая терапия на очаг 60–70 Гр + химиотерапия.

Основная лечебная тактика

1. Лечение у онколога / торакального онколога.
2. Если нет отдаленных метастазов:
   • одновременная химиолучевая терапия;
   • химиотерапия на основе препаратов платины:
     • цисплатин или карбоплатин;
     • этопозид;
   • лучевая терапия на опухоль и зоны регионарного лимфооттока.
3. Если выявлены отдаленные метастазы:
   • системная лекарственная терапия;
   • платина + этопозид;
   • возможно добавление иммунотерапии по современным схемам;
   • лучевая терапия — паллиативно при симптомах.
4. При хорошем ответе на лечение и отсутствии метастазов в головной мозг:
   • рассмотреть профилактическое облучение головного мозга по показаниям.
5. Симптоматическая терапия:
   • бронхолитики при ХОБЛ;
   • муколитики;
   • коррекция дыхательной недостаточности;
   • нутритивная поддержка;
   • отказ от курения.

7. Схема

8. Мини-таблица: что важно в мелкоклеточном раке

Что запомнить для экзамена

1. У курильщика с длительным кашлем и узлом в легком на КТ — сначала думать о раке легкого.
2. Диагноз рака легкого требует морфологической верификации.
3. При центральной опухоли главный метод верификации — бронхоскопия с биопсией.
4. Мелкоклеточный рак обязательно стадировать: мозг, печень, надпочечники, кости.
5. При III стадии мелкоклеточного рака основа лечения — химиолучевая терапия, а не операция.