Задача 1

1. Коротко условие задачи

Женщина 35 лет.
Жалобы:

1. округление лица;
2. багровые стрии на бедрах и животе;
3. мышечная слабость;
4. боли в позвоночнике;
5. аменорея.

Анамнез:

1. за 2 года прибавка массы тела +15 кг;
2. гирсутизм;
3. сначала олигоменорея, затем аменорея;
4. подъемы АД до 160/100 мм рт. ст.

Осмотр:

1. матронизм;
2. сухость кожи;
3. гирсутизм;
4. ярко-багровые стрии;
5. мышечная слабость;
6. АД 150/90 мм рт. ст.

2. Предварительный диагноз

Эндогенный гиперкортицизм. Синдром Иценко–Кушинга / болезнь Иценко–Кушинга?
Осложнения и проявления:

1. вторичная артериальная гипертензия;
2. стероидное ожирение;
3. гипогонадизм: олигоменорея → аменорея;
4. вероятный стероидный остеопороз;
5. стероидная миопатия.

Гиперкортицизм в задаче обоснован типичной клиникой: кушингоидное ожирение, матронизм, мышечная атрофия, стрии, остеопороз, гирсутизм, аменорея и гипертензия.

3. Обоснование диагноза

1. Матронизм — округлое лунообразное лицо.
2. Багровые широкие стрии на животе и бедрах.
3. Проксимальная мышечная слабость — стероидная миопатия.
4. Гирсутизм + аменорея — избыток кортизола/надпочечниковых андрогенов.
5. АГ до 160/100 мм рт. ст. — частое проявление гиперкортицизма.
6. Боли в позвоночнике → подозрение на остеопороз / компрессионные переломы.

4. Обследование

Подтвердить гиперкортицизм

1. Кортизол в слюне в 23:00.
2. Малая дексаметазоновая проба:
   • 1 мг дексаметазона в 23:00;
   • утром определение кортизола.
3. Свободный кортизол в суточной моче.
4. Кортизол крови утром и вечером — оценка суточного ритма.

Для подтверждения эндогенного гиперкортицизма оправдано выполнение как минимум двух тестов первой линии: кортизол в слюне в 23:00 и кортизол утром после приема 1 мг дексаметазона накануне вечером.

Уточнить форму гиперкортицизма

1. АКТГ крови:
   • АКТГ ↑/N → АКТГ-зависимый гиперкортицизм;
   • АКТГ ↓ → АКТГ-независимый гиперкортицизм.
2. Большая дексаметазоновая проба:
   • при болезни Иценко–Кушинга кортизол снижается более чем на 50%;
   • при кортикостероме подавления нет.
3. МРТ гипофиза с контрастированием.
4. КТ/МРТ надпочечников.
5. При подозрении на эктопическую продукцию АКТГ:
   • КТ органов грудной клетки;
   • КТ/МРТ брюшной полости.

Оценить осложнения

1. Глюкоза крови, HbA1c.
2. Электролиты: K⁺, Na⁺.
3. Липидограмма.
4. ЭКГ, ЭхоКГ.
5. Денситометрия.
6. Рентген/МРТ позвоночника при болях.
7. Осмотр гинеколога, УЗИ органов малого таза.

5. Лечение

Общая тактика

1. Направление в специализированный эндокринологический центр.
2. Лечение зависит от причины гиперкортицизма.
3. До операции — коррекция осложнений:
   • АД;
   • гипергликемии;
   • гипокалиемии;
   • остеопороза;
   • инфекционных рисков.

Если болезнь Иценко–Кушинга

Основной метод:

1. Транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза.

Если операция невозможна или неэффективна:

1. лучевая терапия на область гипофиза;
2. медикаментозное подавление стероидогенеза:
   • кетоконазол;
   • метирапон;
   • осилодростат;
   • другие препараты по доступности;
3. двусторонняя адреналэктомия — при тяжелом неконтролируемом гиперкортицизме.

Если опухоль надпочечника

1. Адреналэктомия на стороне поражения.
2. После операции — временная заместительная терапия глюкокортикоидами по показаниям.

Симптоматическая терапия

1. АГ:
   • иАПФ/БРА;
   • антагонисты кальция;
   • спиронолактон при гипокалиемии.
2. Остеопороз:
   • витамин D;
   • кальций;
   • бисфосфонаты по показаниям.
3. Нарушения углеводного обмена:
   • диета;
   • сахароснижающая терапия по уровню гликемии.

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Матронизм + багровые стрии + мышечная слабость = гиперкортицизм.
2. Первый этап — доказать избыток кортизола.
3. Второй этап — определить АКТГ-зависимый или АКТГ-независимый вариант.
4. Болезнь Иценко–Кушинга — аденома гипофиза → МРТ гипофиза.
5. Радикальное лечение — удаление гормонально активной опухоли.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациентка 62 лет.
Жалобы:

1. уплотнение в правой молочной железе;
2. умеренная слабость.

Анамнез:

1. узел обнаружила около 6 месяцев назад;
2. отмечает постепенное увеличение.

Сопутствующие заболевания:

1. варикозная болезнь вен нижних конечностей со склонностью к тромбообразованию;
2. ИБС;
3. гипертоническая болезнь.

Местно:

1. правая молочная железа деформирована по нижнему контуру;
2. на границе нижних квадрантов — узел 3,5 × 2,0 см;
3. плотный, без четких границ, ограниченно подвижный, безболезненный;
4. подтягивает кожу над ним;
5. регионарные лимфоузлы не увеличены.

Маммография/УЗИ:

1. образование 3,0 × 1,5 см без четких контуров;
2. рядом второе образование 1 см;
3. гипоэхогенные образования с нечеткими контурами;
4. активный кровоток по периферии;
5. BI-RADS V.

2. Клинический диагноз

Рак правой молочной железы, мультифокальная узловая форма. cT2N0Mx. Предположительно стадия IIA.
После дообследования:

1. если M0 → cT2N0M0, стадия IIA;
2. если выявлены отдаленные метастазы → стадия IV.

BI-RADS V означает высокую вероятность рака молочной железы и требует обязательной биопсии для морфологической верификации. В ответе к задаче диагноз сформулирован как рак правой молочной железы cT2N0Mx, стадия 2А.

3. Кожный симптом

Описанный симптом: подтягивание кожи над опухолью.
Название: симптом втяжения кожи.
Механизм: опухоль инфильтрирует связки Купера и окружающие ткани → кожа фиксируется и втягивается.

4. Обследование

Подтверждение диагноза

1. Core-биопсия опухоли правой молочной железы.
2. Морфологическое исследование.
3. Иммуногистохимия:
   • ER;
   • PR;
   • HER2;
   • Ki-67.

Оценка распространенности

1. Маммография обеих молочных желез в 2 проекциях.
2. УЗИ обеих молочных желез.
3. УЗИ регионарных лимфоузлов:
   • аксиллярных;
   • подключичных;
   • надключичных.
4. МРТ молочных желез — по показаниям, особенно при мультифокальности.
5. КТ органов грудной клетки.
6. КТ/УЗИ органов брюшной полости.
7. Остеосцинтиграфия или ПЭТ-КТ — по показаниям.
8. ОАК, биохимия крови, коагулограмма.
9. ЭКГ, консультация кардиолога — с учетом ИБС и АГ.
10. Консультация флеболога/сосудистого хирурга — с учетом тромбозного риска.

Генетика

При семейных/молодых/множественных случаях — BRCA1/BRCA2.
В этой задаче прямых строгих данных меньше, но при уточнении семейного анамнеза можно рассмотреть.

5. Лечение

Тактика зависит от морфологии и ИГХ, но при cT2N0Mx обычно возможна радикальная программа лечения.

Если M0

Варианты хирургического лечения:

1. Органосохраняющая операция:
   • секторальная резекция / лампэктомия;
   • биопсия сторожевого лимфоузла;
   • затем лучевая терапия.
2. Мастэктомия:
   • предпочтительнее при мультифокальности;
   • с биопсией сторожевого лимфоузла или лимфодиссекцией по показаниям.

С учетом второго очага рядом более логично рассмотреть мастэктомию или органосохраняющий вариант только при технической возможности радикального удаления с хорошим косметическим результатом.

Системная терапия

Назначается по ИГХ:

1. ER/PR+ HER2−:
   • эндокринотерапия;
   • у постменопаузальной женщины — ингибитор ароматазы.
2. HER2+:
   • химиотерапия + анти-HER2 терапия.
3. Triple-negative:
   • химиотерапия.
4. Лучевая терапия:
   • обязательна после органосохраняющей операции;
   • после мастэктомии — по показаниям.

6. Ингибиторы ароматазы и сопутствующая патология

Варикозная болезнь со склонностью к тромбообразованию не является противопоказанием к ингибиторам ароматазы.
Почему:

1. ингибиторы ароматазы не обладают таким выраженным тромбогенным риском, как тамоксифен;
2. при склонности к тромбозам ингибиторы ароматазы часто предпочтительнее тамоксифена;
3. противопоказания и ограничения больше связаны с:
   • остеопорозом;
   • артралгиями;
   • сердечно-сосудистым риском;
   • необходимостью контроля липидов.

То есть при ее анамнезе тамоксифен нежелателен, а ингибитор ароматазы — допустим при контроле костной ткани и сердечно-сосудистых рисков.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. BI-RADS V = высокая вероятность рака, нужна биопсия.
2. Узел 3–5 см без лимфоузлов → T2N0.
3. Подтягивание кожи над опухолью — симптом втяжения кожи.
4. Диагноз РМЖ подтверждается: core-биопсия + ИГХ.
5. Варикоз и склонность к тромбозам — не противопоказание к ингибиторам ароматазы; проблема больше с тамоксифеном.