Задача 1

1. Коротко условие задачи

Мужчина 52 лет.
Ключевые данные:

1. АД повышается до 180/100 мм рт. ст., при осмотре — 160/90 мм рт. ст.
2. Жалобы при подъёме АД:
   • интенсивная головная боль;
   • слабость;
   • тошнота;
   • снижение работоспособности.
3. АГ около 10 лет, регулярно не обследовался.
4. Наследственность:
   • отец — АГ, СД 2 типа;
   • смерть от инфаркта в 58 лет.
5. Курение:
   • стаж 32 года;
   • 20 сигарет/сут.
6. Масса тела:
   • рост 170 см;
   • вес 115 кг;
   • ИМТ 40,14 кг/м².
7. Аускультация:
   • акцент II тона над аортой;
   • рассеянные сухие хрипы над лёгкими.

2. Диагноз

Гипертоническая болезнь III степени, стадия II, риск очень высокий.
Сопутствующие:
Ожирение III степени. Никотиновая зависимость. Вероятный хронический бронхит курильщика / ХОБЛ, требуется дообследование.
Также необходимо исключить:
Сахарный диабет 2 типа, дислипидемию, поражение почек и гипертрофию левого желудочка.

3. Обоснование диагноза

1. АД до 180/100 мм рт. ст. — соответствует АГ III степени по систолическому АД.
2. Длительность АГ около 10 лет — хроническое течение.
3. Акцент II тона над аортой — признак длительной артериальной гипертензии.
4. Ожирение III степени + курение + семейный анамнез ИМ — высокий сердечно-сосудистый риск.
5. Сухие хрипы у курильщика — подозрение на хроническую бронхообструктивную патологию.

4. Обследование

Лабораторные методы

1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Биохимический анализ крови:
   • креатинин;
   • расчёт СКФ;
   • мочевина;
   • калий, натрий;
   • АЛТ, АСТ;
   • мочевая кислота.
4. Глюкоза плазмы натощак.
5. HbA1c.
6. Липидограмма:
   • общий холестерин;
   • ЛПНП;
   • ЛПВП;
   • триглицериды.
7. Альбумин/креатинин мочи или микроальбуминурия.
8. ТТГ — для исключения эндокринной причины АГ.
9. При подозрении на вторичную АГ:
   • альдостерон/ренин;
   • метанефрины;
   • кортизол — по показаниям.

Инструментальные методы

1. СМАД — подтвердить уровень АД и профиль гипертензии.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ — гипертрофия ЛЖ, диастолическая дисфункция.
4. УЗИ почек.
5. УЗДГ почечных артерий — при подозрении на реноваскулярную АГ.
6. Осмотр глазного дна.
7. УЗДГ брахиоцефальных артерий — оценка атеросклероза.
8. Спирометрия — из-за курения и сухих хрипов.
9. Полисомнография/скрининг СОАС — при храпе, дневной сонливости, резистентной АГ.

5. Лечение

Немедикаментозно

1. Снижение массы тела.
2. Ограничение соли до <5 г/сут.
3. Отказ от курения.
4. Ограничение алкоголя.
5. Регулярная аэробная нагрузка после оценки сердечно-сосудистого риска.
6. Диета:
   • меньше насыщенных жиров;
   • меньше простых углеводов;
   • больше овощей, рыбы, клетчатки.
7. Самоконтроль АД дома.

Антигипертензивная терапия

Старт лучше с комбинированной терапии:

1. иАПФ или БРА
   
   
   +
2. антагонист кальция
   
   
   или
3. тиазидоподобный диуретик.

Примеры:

1. периндоприл/амлодипин;
2. лозартан/амлодипин;
3. периндоприл/индапамид.

При недостаточном контроле:

1. тройная комбинация:
   • иАПФ/БРА;
   • антагонист кальция;
   • тиазидоподобный диуретик.
2. При резистентной АГ:
   • спиронолактон, если нет противопоказаний.

Цель АД:
<130/80 мм рт. ст., если хорошо переносится.

Коррекция риска

1. Статин — после оценки липидограммы и общего риска, вероятнее показан.
2. Коррекция нарушений углеводного обмена, если подтвердится предиабет/СД 2 типа.
3. Лечение ХОБЛ/хронического бронхита — после спирометрии.
4. Антиагреганты — не «всем подряд», а при установленном атеросклеротическом заболевании или строгих показаниях.

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. АД ≥180 систолическое = АГ III степени.
2. При АГ всегда ищем поражение органов-мишеней: почки, сердце, сосуды, глазное дно.
3. При ожирении и семейном анамнезе обязательно проверить глюкозу, HbA1c, липиды.
4. Старт лечения при такой АГ — чаще двойная комбинация, а не монотерапия каптоприлом «по праздникам».
5. Курильщик с сухими хрипами → нужна спирометрия.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациентка 29 лет, мигрантка, социально неблагополучный анамнез.
Ключевые данные:

1. 4 месяца:
   • слабость;
   • снижение аппетита;
   • жидкий стул;
   • фебрильная температура.
2. Последние 2 недели:
   • сухой кашель;
   • выраженная одышка;
   • температура до 39,8 °C.
3. Осмотр:
   • астенизация;
   • акроцианоз;
   • ЧДД 40/мин;
   • ортопноэ;
   • SpO₂ 82%.
4. Иммунодефицитные признаки:
   • генерализованная лимфаденопатия;
   • герпетические высыпания;
   • себорея;
   • кандидоз полости рта.
5. Гемограмма:
   • Hb 86 г/л;
   • тромбоциты 8×10⁹/л;
   • лейкоциты 4,2×10⁹/л.
6. Anti-HCV положительный.
7. Рентген:
   • симметричные инфильтраты в базальных отделах обоих лёгких.

2. Диагноз

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний / СПИД. Пневмоцистная пневмония, тяжёлое течение. Острая дыхательная недостаточность II–III степени.
Сопутствующие и ассоциированные состояния:

1. Орофарингеальный кандидоз.
2. Рецидивирующая герпетическая инфекция.
3. Генерализованная лимфаденопатия.
4. Хронический вирусный гепатит C? anti-HCV положительный, требуется подтверждение HCV RNA.
5. Тяжёлая тромбоцитопения.
6. Анемия средней степени.

3. Обоснование диагноза

1. SpO₂ 82%, ЧДД 40/мин, ортопноэ — тяжёлая дыхательная недостаточность.
2. Сухой кашель + прогрессирующая одышка + двусторонние симметричные инфильтраты — типично для пневмоцистной пневмонии.
3. Кандидоз полости рта + герпес + себорея + лимфаденопатия — признаки выраженного иммунодефицита.
4. Хроническая лихорадка, диарея, похудание/астенизация — ВИЧ-ассоциированный симптомокомплекс.
5. Тромбоциты 8×10⁹/л — тяжёлая цитопения, возможна ВИЧ-ассоциированная тромбоцитопения.

4. Обследование

Подтвердить ВИЧ

1. ИФА/ИХЛА на ВИЧ 1/2.
2. Подтверждающий тест: иммуноблот/иммуночип.
3. ВИЧ RNA, вирусная нагрузка.
4. CD4+ лимфоциты.
5. CD8+, соотношение CD4/CD8.

Подтвердить пневмоцистную пневмонию

1. КТ органов грудной клетки.
2. Газовый состав крови:
   • PaO₂;
   • PaCO₂;
   • pH;
   • A-a градиент.
3. ЛДГ.
4. β-D-глюкан.
5. Индуцированная мокрота или БАЛ:
   • ПЦР на Pneumocystis jirovecii;
   • микроскопия с окраской.
6. Посев мокроты/крови — если подозрение на бактериальную инфекцию.

Исключить другие инфекции

1. Туберкулёз:
   • мокрота на КУМ;
   • ПЦР/GeneXpert MTB/RIF;
   • посев на микобактерии.
2. CMV:
   • CMV DNA PCR — по показаниям.
3. Криптококковый антиген — при головной боли/неврологической симптоматике.
4. Токсоплазма IgG — перед профилактикой.
5. Кал:
   • паразиты;
   • Cryptosporidium;
   • Clostridioides difficile — при диарее.

Перед лечением и для оценки тяжести

1. ОАК в динамике.
2. Коагулограмма.
3. Биохимия крови:
   • АЛТ, АСТ;
   • билирубин;
   • креатинин, СКФ;
   • мочевина;
   • электролиты.
4. HBsAg, anti-HBc, anti-HBs.
5. HCV RNA, генотип HCV.
6. Тесты на сифилис, гонорею, хламидии.
7. Беременность — ХГЧ.

5. Тактика ведения

Маршрутизация

Пациентка нуждается в экстренной госпитализации в ОРИТ / инфекционный стационар с реанимационным наблюдением.
Причины:

1. SpO₂ 82%.
2. ЧДД 40/мин.
3. тяжёлая пневмония;
4. выраженная тромбоцитопения 8×10⁹/л.

Неотложные меры

1. Кислородотерапия:
   • маска с резервуаром;
   • HFNC/НИВЛ;
   • при неэффективности — ИВЛ.
2. Мониторинг:
   • SpO₂;
   • ЧДД;
   • ЧСС;
   • АД;
   • газов крови;
   • диуреза.
3. При тромбоцитах 8×10⁹/л:
   • консультация гематолога;
   • исключить кровотечение;
   • переливание тромбоцитарной массы по показаниям.

6. Лечение

Пневмоцистная пневмония

Препарат выбора:
ко-тримоксазол.

1. Ко-тримоксазол в лечебной дозе по триметоприму:
   • 15–20 мг/кг/сут в 3–4 введения/приёма.
2. Длительность:
   • 21 день.

При тяжёлой гипоксемии:

1. Преднизолон внутрь/в/в или эквивалент ГКС.
2. Показания к ГКС:
   • PaO₂ <70 мм рт. ст.;
   • или A-a градиент ≥35 мм рт. ст.;
   • клинически здесь гипоксемия выраженная, поэтому ГКС нужны.

Кандидоз полости рта

1. Флуконазол.
2. Местная санация полости рта.

Герпетическая инфекция

1. Ацикловир/валацикловир по тяжести.

ВИЧ-инфекция

1. Начать АРТ после стабилизации состояния и базового обследования.
2. При пневмоцистной пневмонии АРТ обычно начинают в течение первых 2 недель от начала лечения PCP, если нет противопоказаний.
3. Схему подбирает инфекционист с учётом:
   • HCV;
   • функции почек;
   • лекарственных взаимодействий;
   • беременности.

Тромбоцитопения

1. Оценить кровоточивость.
2. Исключить ДВС, лекарственные причины, гиперспленизм, ВИЧ-ассоциированную ИТП.
3. При критически низких тромбоцитах:
   • тромбоцитарная масса при кровотечении/инвазивных процедурах;
   • ГКС/ВВИГ — если подтверждается иммунная тромбоцитопения.
4. АРТ — базисное лечение ВИЧ-ассоциированных цитопений.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Сухой кашель + прогрессирующая одышка + ВИЧ-признаки = пневмоцистная пневмония.
2. Кандидоз рта, герпес, себорея и генерализованная лимфаденопатия — сильные маркеры иммунодефицита.
3. SpO₂ 82% и ЧДД 40/мин = ОРИТ, кислород, срочное лечение.
4. PCP лечится ко-тримоксазолом 21 день, при гипоксемии добавляют ГКС.
5. АРТ начинают после базовой оценки, обычно в первые 2 недели лечения PCP.