Задача 1

1. Коротко условие задачи 🧾

Мужчина 45 лет, курит 23 года по 1 пачке/сут.
Жалобы:

1. одышка;
2. кашель со слизисто-гнойной мокротой;
3. сердцебиение;
4. отеки ног.

Анамнез:

1. длительный утренний кашель с мокротой;
2. обострения весной и осенью;
3. одышка нарастает последние 5 лет;
4. отеки ног последние 2 года.

Осмотр:

1. эмфизематозная грудная клетка;
2. коробочный перкуторный звук;
3. ослабленное дыхание, удлиненный выдох;
4. сухие свистящие и басовые хрипы;
5. акцент II тона над легочной артерией;
6. отеки голеней и стоп;
7. печень +4 см, положительный гепатоюгулярный рефлюкс.

Обследование:

1. Hb 177 г/л, эритроциты 6,0 × 10¹²/л, Ht 60%;
2. индекс Тиффно 53%;
3. ОФВ1 58%;
4. pO₂ 56 мм рт. ст., pCO₂ 51 мм рт. ст.;
5. рентген: эмфизема, усиление прикорневого рисунка, увеличение правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии.

2. Предварительный диагноз ✅

ХОБЛ, бронхитический фенотип, среднетяжелое ограничение воздушного потока: GOLD 2. Обострение.
Осложнения:

1. Эмфизема легких.
2. Хроническая дыхательная недостаточность II типа:
   • гипоксемия;
   • гиперкапния.
3. Хроническое легочное сердце, декомпенсация.
4. Правожелудочковая сердечная недостаточность.
5. Вторичный эритроцитоз на фоне хронической гипоксии.

ОФВ1 58% соответствует GOLD 2, а индекс Тиффно <70% подтверждает бронхообструкцию; в материалах также указана необходимость оценки GOLD по ОФВ1 и применения опросников CAT/mMRC для определения группы ХОБЛ.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Курение 23 пачка-лет — главный фактор риска ХОБЛ.
2. Хронический кашель с мокротой — бронхитический фенотип.
3. Коробочный звук, эмфизематозная грудная клетка, опущение нижних границ легких — эмфизема.
4. Индекс Тиффно 53% — обструктивный тип нарушения вентиляции.
5. ОФВ1 58% — среднетяжелая бронхиальная обструкция.
6. pO₂ 56 + pCO₂ 51 — хроническая дыхательная недостаточность с гиперкапнией.
7. Акцент II тона над легочной артерией + правожелудочковое увеличение + отеки + гепатомегалия — хроническое легочное сердце.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Дополнительные исследования 🧪

Подтвердить и оценить ХОБЛ

1. Спирометрия с бронходилатационным тестом:
   • ОФВ1;
   • ФЖЕЛ;
   • ОФВ1/ФЖЕЛ;
   • обратимость обструкции.
2. Опросники CAT и mMRC:
   • оценка симптомов;
   • определение группы ХОБЛ.
3. Пульсоксиметрия в покое и при нагрузке.
4. Газовый состав крови в динамике:
   • pO₂;
   • pCO₂;
   • pH.
5. КТ органов грудной клетки:
   • эмфизема;
   • бронхоэктазы;
   • фиброз;
   • опухоль;
   • дифференциальная диагностика.

Оценить обострение

1. ОАК.
2. СРБ.
3. Прокальцитонин — при сомнении в бактериальной инфекции.
4. Микроскопия и посев мокроты с антибиотикограммой.
5. Рентген/КТ грудной клетки — исключить пневмонию.

Оценить легочное сердце

1. ЭКГ:
   • признаки перегрузки правых отделов.
2. ЭхоКГ:
   • давление в легочной артерии;
   • размеры правого желудочка;
   • функция правых отделов.
3. BNP / NT-proBNP — при подозрении на сердечную недостаточность.

Дополнительно

1. Альфа-1-антитрипсин — при ранней/атипичной эмфиземе.
2. Коагулограмма — с учетом эритроцитоза и риска тромбозов.
3. Биохимия крови:
   • креатинин;
   • электролиты;
   • АЛТ, АСТ;
   • общий белок.

6. Лечение 💊

Базовые меры

1. Полный отказ от курения 🚭.
2. Обучение технике ингаляции.
3. Вакцинация:
   • грипп;
   • пневмококк;
   • COVID-19 по показаниям.
4. Легочная реабилитация:
   • дыхательные упражнения;
   • дозированная физическая нагрузка;
   • снижение массы тела при ожирении.

Бронхолитическая терапия

1. Препарат для купирования симптомов:
   • короткодействующий β₂-агонист или антихолинергик по требованию.
2. Базисно:
   • ДДАХ: тиотропий / гликопирроний;
   • или ДДБА + ДДАХ при выраженной одышке.
3. ИГКС добавляют не всем, а при:
   • частых обострениях;
   • эозинофилии;
   • астматическом компоненте.

Лечение обострения

1. Увеличить бронхолитическую терапию:
   • сальбутамол;
   • ипратропий;
   • через небулайзер при выраженной одышке.
2. Системные ГКС коротким курсом:
   • преднизолон 40 мг/сут около 5 дней.
3. Антибиотик при гнойной мокроте, лихорадке, лейкоцитозе:
   • амоксициллин/клавуланат;
   • или макролид;
   • или респираторный фторхинолон по показаниям.
4. Муколитики — при вязкой мокроте.

Дыхательная недостаточность

1. Длительная кислородотерапия показана при:
   • pO₂ ≤55 мм рт. ст.;
   • или pO₂ 55–60 мм рт. ст. при легочной гипертензии, отеках, эритроцитозе.

У пациента pO₂ 56 мм рт. ст. + Ht 60% + легочное сердце → кислородотерапия показана.

2. Цель SpO₂ обычно 88–92%, без гипероксии, чтобы не усилить гиперкапнию.
3. При нарастании гиперкапнии и ацидозе:
   • неинвазивная вентиляция легких.

Лечение легочного сердца

1. Основное — коррекция гипоксемии.
2. Диуретики осторожно при отеках:
   • под контролем электролитов и гемодинамики.
3. Контроль легочной гипертензии.
4. При выраженном эритроцитозе и гипервязкости:
   • консультация гематолога;
   • обсуждение кровопускания по показаниям.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Курильщик + хронический кашель + обструкция = ХОБЛ.
2. ОФВ1 58% → GOLD 2.
3. pO₂↓ + pCO₂↑ → дыхательная недостаточность II типа.
4. Отеки + гепатомегалия + акцент II тона над ЛА → хроническое легочное сердце.
5. При pO₂ 56 + эритроцитозе показана длительная кислородотерапия.

Задача 2

1. Коротко условие задачи 🧾

Больная 21 год.
Жалобы:

1. сухой кашель;
2. кровохарканье;
3. одышка при быстрой ходьбе;
4. потливость;
5. сердцебиение;
6. аменорея;
7. приливы крови к голове и верхней половине туловища;
8. поносы;
9. волосистость кожных покровов.

Данные:

1. серотонин 110 мкг/л;
2. бронхоскопия: объемное образование правого нижнедолевого бронха.

2. Предварительный диагноз ✅

Карциноид правого нижнедолевого бронха с карциноидным синдромом.
Вероятно:
бронхиальная нейроэндокринная опухоль правого нижнедолевого бронха.
В материалах диагноз этой задачи указан как карциноид правого нижнедолевого бронха с явлениями карциноидного синдрома; основные проявления карциноидного синдрома включают приливы, диарею, одышку и поражение клапанов сердца.

3. Обоснование диагноза 🔍

1. Объемное образование бронха — опухоль центральной локализации.
2. Кровохарканье + сухой кашель + одышка — бронхолегочные проявления эндобронхиальной опухоли.
3. Приливы + диарея + сердцебиение — карциноидный синдром.
4. Серотонин 110 мкг/л — биохимический маркер нейроэндокринной активности.
5. Молодой возраст и эндобронхиальная локализация хорошо укладываются в бронхиальный карциноид.

4. Клинические синдромы 🧩

5. Алгоритм обследования 🧪

Морфологическая верификация

1. Фибробронхоскопия с биопсией:
   • гистология;
   • типичный / атипичный карциноид.
2. Иммуногистохимия:
   • хромогранин A;
   • синаптофизин;
   • CD56;
   • Ki-67;
   • митотический индекс.
3. Эндобронхиальное УЗИ / EBUS:
   • оценка перибронхиального роста;
   • биопсия лимфоузлов средостения.

В обязательный диагностический алгоритм для бронхиальных нейроэндокринных опухолей входят фибробронхоскопия с биопсией, эндосонография бронхов, КТ/МРТ грудной клетки с контрастированием, УЗИ шейно-надключичных областей, щитовидной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Стадирование опухоли

1. КТ органов грудной клетки с контрастированием:
   • размер опухоли;
   • ателектаз;
   • инвазия;
   • лимфоузлы.
2. КТ / МРТ брюшной полости:
   • печень;
   • надпочечники;
   • лимфоузлы.
3. УЗИ печени и брюшной полости.
4. ПЭТ/КТ с ⁶⁸Ga-DOTATATE:
   • оценка соматостатиновых рецепторов;
   • поиск метастазов.
5. При недоступности:
   • сцинтиграфия с октреотидом.
6. МРТ головного мозга — по показаниям.
7. Остеосцинтиграфия / ПЭТ — при подозрении на костные метастазы.

Биохимическая активность

1. Хромогранин A крови.
2. Серотонин крови в динамике.
3. 5-ГИУК в суточной моче:
   • основной метаболит серотонина.
4. Электролиты, печеночные ферменты.
5. Гормональный профиль при аменорее:
   • ФСГ;
   • ЛГ;
   • эстрадиол;
   • пролактин;
   • ТТГ.

Оценка осложнений

1. ЭхоКГ:
   • карциноидное поражение клапанов;
   • трикуспидальная недостаточность;
   • легочный клапан.
2. ЭКГ.
3. Спирометрия.
4. ОАК, коагулограмма, биохимия крови.
5. Консультация онколога и торакального хирурга.

6. Лечение 💊🔪

Основная тактика

Хирургическое лечение — основной метод при локализованном бронхиальном карциноиде.
Варианты:

1. Лобэктомия правой нижней доли.
2. Бронхопластическая резекция — если возможно сохранить паренхиму.
3. Сегментэктомия / клиновидная резекция — при периферической малой опухоли.
4. Системная лимфодиссекция или лимфоузловая диссекция средостения.

При эндобронхиальном росте

1. Бронхоскопическое удаление / дебулькинг — по показаниям:
   • восстановить просвет бронха;
   • остановить кровотечение;
   • подготовить к радикальной операции.
2. Методы:
   • лазер;
   • аргоноплазменная коагуляция;
   • криодеструкция;
   • электрокоагуляция.

Контроль карциноидного синдрома

1. Октреотид / ланреотид:
   • уменьшение приливов;
   • уменьшение диареи;
   • профилактика карциноидного криза.
2. Перед операцией:
   • профилактика карциноидного криза октреотидом;
   • коррекция водно-электролитных нарушений.
3. Симптоматически:
   • регидратация при диарее;
   • коррекция электролитов;
   • лечение тахикардии.

При метастатическом / нерезектабельном процессе

1. Аналоги соматостатина:
   • октреотид LAR;
   • ланреотид.
2. Таргетная терапия:
   • эверолимус.
3. PRRT:
   • радионуклидная терапия при SSTR-положительной опухоли.
4. Химиотерапия — ограниченно, чаще при атипичном карциноиде / высоком Ki-67.
5. Локальное лечение метастазов печени:
   • резекция;
   • абляция;
   • эмболизация по показаниям.

7. Схема 🧠

Что запомнить для экзамена 🎯

1. Бронхиальный карциноид может давать кашель, кровохарканье и эндобронхиальное образование.
2. Приливы + диарея + серотонин↑ = карциноидный синдром.
3. Морфология: биопсия + ИГХ: хромогранин A, синаптофизин, Ki-67.
4. Стадирование: КТ грудной клетки + EBUS + 68Ga-DOTATATE ПЭТ/КТ.
5. Основное лечение локализованного бронхиального карциноида — операция + лимфодиссекция, а карциноидный синдром контролируют октреотидом/ланреотидом.