Задача 1

1. Коротко условие задачи

Женщина 50 лет: повышение АД до 145/87 мм рт. ст., потливость, сердцебиение, похудание на 4 кг за 3–4 месяца.
Объективно:

1. влажная кожа;
2. тремор вытянутых рук;
3. ЧСС 90/мин;
4. щитовидная железа увеличена за счет узлового образования левой доли;
5. шейные лимфоузлы не увеличены.

Лабораторно:

1. ТТГ < 0,02 мМЕ/л — резко снижен;
2. св. Т4 26 пмоль/л — повышен;
3. св. Т3 5,4 пмоль/л — верхняя граница нормы;
4. АТ-ТПО менее 10 МЕ/л;
5. глюкоза 5,6 ммоль/л.

2. Предварительный диагноз

Манифестный тиреотоксикоз. Узловой токсический зоб: вероятная токсическая аденома левой доли щитовидной железы.
Сопутствующее:

1. Симптоматическая артериальная гипертензия на фоне тиреотоксикоза.
2. Синусовая тахикардия.
3. Избыточная масса тела: ИМТ 25 кг/м².

3. Обоснование диагноза

1. ТТГ резко снижен, св. Т4 повышен → манифестный тиреотоксикоз.
2. Потливость, сердцебиение, тремор, похудание → типичная клиника тиреотоксикоза.
3. Пальпируется узловое образование левой доли → вероятна автономная гормонально активная аденома.
4. Нет явной эндокринной офтальмопатии и диффузного увеличения железы → болезнь Грейвса менее вероятна.
5. Повышение АД впервые возникло на фоне тиреотоксикоза → вероятна вторичная АГ.

4. Обследование

Для уточнения причины тиреотоксикоза

1. УЗИ щитовидной железы:
   • размеры долей;
   • структура узла;
   • контуры;
   • эхогенность;
   • кровоток;
   • регионарные лимфоузлы.
2. Сцинтиграфия щитовидной железы:
   • «горячий» узел → токсическая аденома;
   • «холодный» узел → выше риск злокачественности, нужна морфология.
3. Тонкоигольная аспирационная биопсия узла:
   • особенно при подозрительных УЗ-признаках;
   • обязательна при «холодном» узле.
4. АТ к рецептору ТТГ:
   • для исключения болезни Грейвса.
5. Повторное определение:
   • ТТГ;
   • св. Т4;
   • св. Т3.

Для оценки осложнений и подготовки к лечению

1. ЭКГ.
2. ЭхоКГ — при тахикардии, АГ, подозрении на тиреотоксическую кардиомиопатию.
3. ОАК.
4. Биохимия крови:
   • АЛТ, АСТ;
   • билирубин;
   • креатинин;
   • мочевина.
5. Глюкоза крови / HbA1c.
6. Консультация эндокринолога.
7. Консультация хирурга-эндокринолога при подтверждении автономного узла.

5. Лечение

До уточнения окончательной причины

1. β-адреноблокатор для контроля тахикардии, тремора, сердцебиения:
   • бисопролол 5 мг/сут
     или
   • пропранолол до 120 мг/сут в 3–4 приема.
2. Контроль:
   • ЧСС;
   • АД;
   • выраженности тремора и потливости.
3. При манифестном тиреотоксикозе перед радикальным лечением:
   • тиамазол до достижения эутиреоза.

Если подтвердится токсическая аденома

Основная тактика — радикальное лечение, потому что тиреостатики не устраняют автономный узел.
Варианты:

1. Радиойодтерапия.
2. Оперативное лечение:
   • гемитиреоидэктомия / резекция пораженной доли;
   • объем операции зависит от данных УЗИ, ТАБ и сцинтиграфии.

После операции:

1. отмена тиреостатика;
2. контроль ТТГ и св. Т4;
3. при развитии гипотиреоза — левотироксин.

Если подтвердится болезнь Грейвса

1. Тиамазол длительно.
2. β-блокатор на период выраженной симптоматики.
3. Контроль ТТГ, св. Т4, св. Т3.
4. При рецидиве или неэффективности — радиойодтерапия / операция.

Если узел «холодный» или подозрительный

1. ТАБ.
2. При подозрении на рак — хирургическое лечение.
3. Объем операции определяется цитологией и стадированием.

6. Дифференциальная диагностика

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. ТТГ↓ + св.Т4↑ = манифестный тиреотоксикоз.
2. Узел в щитовидной железе при тиреотоксикозе → обязательна сцинтиграфия.
3. «Горячий» узел чаще соответствует токсической аденоме.
4. Тиреостатики при токсической аденоме — подготовка к радикальному лечению, а не окончательная терапия.
5. Сердцебиение, тремор, АД на фоне тиреотоксикоза → β-блокатор.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Женщина 47 лет упала на льду на вытянутую правую руку с опорой на кисть.
Появились резкая боль и хруст в области правого плечевого сустава.
Объективно:

1. поддерживает поврежденную руку здоровой;
2. рука в положении легкого сгибания кпереди;
3. движения резко ограничены из-за боли;
4. из-за тучности контуры сустава оценить трудно;
5. в области правого плечевого сустава есть некоторое западение.

2. Предположительный диагноз

Закрытая травма правого плечевого сустава: подозрение на абдукционный перелом хирургической шейки правой плечевой кости.
Дифференцировать с:

1. передним вывихом правого плеча;
2. переломовывихом плеча;
3. переломом большого бугорка плечевой кости.

При таком механизме травмы возможен как перелом хирургической шейки плеча, так и передний вывих плеча; при абдукционном переломе западение может имитировать «запустение» суставной впадины при вывихе.

3. Обоснование диагноза

1. Падение на вытянутую руку с опорой на кисть — типичный механизм травмы проксимального отдела плечевой кости.
2. Резкая боль и хруст больше говорят в пользу перелома.
3. Активные движения почти невозможны.
4. Пассивные движения резко болезненны.
5. «Западение» в области плечевого сустава возможно как при вывихе, так и при абдукционном переломе хирургической шейки плеча.

4. Симптомы для уточнения предварительного диагноза

В пользу перелома хирургической шейки плеча

1. Резкая локальная болезненность в области проксимального отдела плеча.
2. Костный хруст.
3. Патологическая подвижность.
4. Усиление боли при осевой нагрузке по плечу.
5. Нет симптома пружинящего сопротивления.
6. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.

В пользу переднего вывиха плеча

1. Вынужденное положение руки.
2. «Запустение» под акромионом.
3. Головка плечевой кости может пальпироваться кпереди/под клювовидным отростком.
4. Резкое ограничение активных и пассивных движений.
5. Положительный симптом пружинящего сопротивления:
   • при попытке привести/отвести плечо оно возвращается в вынужденное положение.
6. Возможны признаки повреждения сосудисто-нервного пучка:
   • онемение наружной поверхности плеча;
   • слабость дельтовидной мышцы;
   • ослабление пульса на лучевой артерии.

Главный клинический ориентир между переломом и вывихом — симптом пружинящего сопротивления: при переломе он отрицательный, при вывихе положительный.

5. Помощь на догоспитальном этапе 🚑

Что сделать

1. Оценить общее состояние, АД, пульс.
2. Проверить:
   • чувствительность кисти и плеча;
   • движения пальцев;
   • пульс на лучевой артерии;
   • цвет и температуру кисти.
3. Обезболивание:
   • НПВС или анальгетик парентерально;
   • при выраженной боли — наркотический анальгетик по показаниям.
4. Холод на область плечевого сустава через ткань.
5. Транспортная иммобилизация.
6. Госпитализация в травматологический стационар.

Чего не делать

1. Не пытаться вправлять плечо на догоспитальном этапе.
2. Не проводить грубую проверку движений.
3. Не «дергать» руку для уточнения диагноза.

6. Транспортная иммобилизация

Оптимально:

1. косыночная повязка или повязка Дезо;
2. рука согнута в локтевом суставе;
3. плечо приведено к туловищу;
4. предплечье фиксировано к груди;
5. при подозрении на перелом плечевой кости — фиксировать 3 сустава:
   • плечевой;
   • локтевой;
   • лучезапястный.

Если есть выраженная боль при приведении плеча — фиксировать в том положении, в котором пациентке менее больно.

7. Обследование в приемном отделении

1. Осмотр травматолога.
2. Повторная оценка сосудисто-нервного статуса:
   • пульс;
   • чувствительность;
   • движения пальцев;
   • функция дельтовидной мышцы.
3. Рентгенография правого плечевого сустава в 2 проекциях:
   • прямая;
   • аксиальная / Y-проекция лопатки.
4. Рентгенография правой плечевой кости при подозрении на перелом.
5. КТ плечевого сустава — если:
   • рентген неинформативен;
   • подозрение на переломовывих;
   • планируется операция.
6. ОАК, коагулограмма, биохимия, ЭКГ — при подготовке к операции/анестезии.

8. Лечение

Если подтвердится перелом хирургической шейки плеча

1. Обезболивание.
2. Репозиция отломков при смещении.
3. Иммобилизация:
   • повязка Дезо;
   • отводящая шина/ортез по показаниям.
4. Контрольная рентгенография после репозиции.
5. При нестабильном переломе, значимом смещении, переломовывихе:
   • оперативное лечение;
   • остеосинтез пластиной/винтами или другой фиксирующей конструкцией.
6. После иммобилизации — ЛФК, разработка движений, физиореабилитация.

Если подтвердится передний вывих плеча

1. Вправление вывиха только после рентгенографии.
2. Обезболивание / внутривенная седация / наркоз.
3. Закрытое вправление щадящим способом.
4. Контрольная рентгенография после вправления.
5. Иммобилизация повязкой Дезо.
6. ЛФК после периода фиксации.

У пожилых и пациентов с риском остеопороза травматичные методы вправления, особенно способ Кохера, применять нежелательно из-за риска перелома.

Если подтвердится переломовывих

1. Госпитализация.
2. Обезболивание.
3. КТ для уточнения характера повреждения.
4. Оперативное лечение:
   • открытое вправление;
   • остеосинтез;
   • при тяжелом повреждении — эндопротезирование по показаниям.

9. Дифференциальная таблица

10. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Падение на вытянутую руку у женщины среднего/старшего возраста → думать о переломе хирургической шейки плеча.
2. Западение плеча бывает не только при вывихе, но и при абдукционном переломе.
3. Главный клинический тест: симптом пружинящего сопротивления.
4. На догоспитальном этапе: обезболить, иммобилизировать, не вправлять.
5. В стационаре сначала рентген, потом репозиция/вправление/операция.