Билет 38

Задача 1

1. Коротко условие задачи

Мужчина 55 лет, курит, страдает АГ.
Ключевые данные:

  1. Боли в эпигастрии и нижней части груди.
  2. Боли возникают при незначительной нагрузке и проходят после прекращения нагрузки.
  3. Симптомы беспокоят 10 дней, толерантность к нагрузке снижается.
  4. В день обращения приступ возник в покое, длился около 40 минут.
  5. В стационаре во время боли:
    • депрессия ST в I, II, V5–V6 до 3 мм;
    • подъём ST в V1 и aVR до 2 мм;
    • тропонин T 0,64 нг/мл;
    • боль купирована нитратами.

2. Наиболее вероятный диагноз

До получения тропонина:
Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST. Нестабильная стенокардия высокого риска.
После повторного приступа и повышения тропонина:
Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST — NSTEMI.
Вероятная локализация ишемии:
субэндокардиальная ишемия передне-боковой/латеральной области ЛЖ; высокий риск поражения ствола ЛКА или многососудистого поражения из-за подъёма ST в aVR.

3. Обоснование диагноза

  1. Новые приступы стенокардии в течение 10 дней — впервые возникшая/прогрессирующая стенокардия.
  2. Снижение толерантности к нагрузке — признак прогрессирования ишемии.
  3. Боль в покое >20 минут — критерий высокого риска ОКС.
  4. Депрессия ST до 3 мм — ишемические изменения.
  5. Тропонин T 0,64 нг/мл — некроз миокарда, значит это уже NSTEMI, а не просто нестабильная стенокардия.

4. Обследование

Для постановки диагноза

  1. ЭКГ в 12 отведениях:
    • при поступлении;
    • во время боли;
    • в динамике.
  2. Тропонин I/T:
    • при поступлении;
    • повтор через 1–3 часа;
    • далее по динамике.
  3. ОАК.
  4. Биохимия крови:
    • креатинин, СКФ;
    • калий, натрий;
    • АЛТ, АСТ;
    • глюкоза.
  5. Коагулограмма.
  6. Липидограмма.
  7. ЭхоКГ:
    • ФВ ЛЖ;
    • зоны нарушения локальной сократимости;
    • осложнения ИМ.
  8. Коронарография — ключевой метод для выбора тактики реваскуляризации.

5. Лечение

Тактика

Пациент относится к группе высокого/очень высокого риска.
Показана:
госпитализация в ОРИТ/БИТ кардиологического профиля + ранняя инвазивная тактика.
С учётом:

  1. повторного болевого приступа;
  2. выраженной депрессии ST;
  3. повышения тропонина;
  4. подъёма ST в aVR;

нужна срочная коронарография с последующим ЧКВ или АКШ по анатомии поражения.

Медикаментозно

  1. Купирование боли:
    • нитраты;
    • морфин при сохраняющейся боли.
  2. Антитромботическая терапия:
    • аспирин;
    • ингибитор P2Y12: тикагрелор/клопидогрел;
    • антикоагулянт: НФГ/эноксапарин/фондапаринукс.
  3. Антиишемическая терапия:
    • β-блокатор при отсутствии противопоказаний;
    • нитраты;
    • контроль АД и ЧСС.
  4. Статины:
    • высокоинтенсивная терапия: аторвастатин 80 мг или розувастатин 20–40 мг.
  5. иАПФ/БРА:
    • особенно при АГ, сниженной ФВ, СД, ХБП.
  6. После коронарографии:
    • ЧКВ со стентированием;
    • или АКШ при стволовом/многососудистом поражении.

6. Схема

flowchart TB A["👨 55 лет\\nкурение + АГ"]:::patient B["🫀 Боль в груди/эпигастрии\\nпри малой нагрузке"]:::pain C["📉 Толерантность\\nк нагрузке снижается\\n10 дней"]:::progress D["🚨 Приступ в покое\\n40 минут"]:::rest E["📈 ЭКГ во время боли\\nST↓ I, II, V5–V6\\nST↑ aVR, V1"]:::ecg F["🧪 Тропонин T\\n0,64 нг/мл ↑"]:::troponin G["🚑 ОКС без подъёма ST"]:::acs H["🚨 NSTEMI\\nвысокий риск"]:::nstemi I["🏥 ОРИТ/БИТ\\nмониторинг"]:::icu J["💊 Аспирин + P2Y12\\nантикоагулянт\\nнитраты\\nβ-блокатор\\nстатин"]:::treat K["🫀 Срочная\\nкоронарография"]:::cag L["🔧 ЧКВ/стент\\nили АКШ"]:::revasc A --> B --> C --> G D --> G E --> H F --> H G --> H H --> I I --> J H --> K K --> L classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef pain fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef progress fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef rest fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2px; classDef ecg fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:2px; classDef troponin fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:2px; classDef acs fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2px; classDef nstemi fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef icu fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef treat fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2px; classDef cag fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:2px; classDef revasc fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2px;

Что запомнить для экзамена

  1. Боль в покое >20 минут = ОКС до доказательства обратного.
  2. Тропонин ↑ = инфаркт, даже если подъёма ST нет.
  3. NSTEMI = ОКС без подъёма ST + повышенный тропонин.
  4. Подъём ST в aVR при депрессии ST в других отведениях — думать о стволе ЛКА/многососудистом поражении.
  5. Тактика при высоком риске — срочная коронарография и реваскуляризация.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Пациентка 17 лет, острое начало.
Ключевые данные:

  1. Ночью внезапно:
    • озноб;
    • температура 38,2 °C, затем 39,8 °C;
    • слабость, головная боль, головокружение.
  2. Были эпизоды помрачения сознания.
  3. За несколько дней до этого — ОРЗ.
  4. Осмотр:
    • раздражительность, быстро истощается;
    • температура 39,7 °C;
    • инъекция сосудов конъюнктив и склер;
    • пульс 120/мин;
    • АД 100/60 мм рт. ст.
  5. Кожа:
    • геморрагическая сыпь на кистях, стопах и голенях;
    • неправильная «звёздчатая» форма;
    • плотная, выступает над кожей;
    • элементы увеличиваются в количестве во время осмотра.
  6. Менингеальных и очаговых симптомов нет.

2. Диагноз

Менингококковая инфекция. Генерализованная форма: менингококцемия, тяжёлое течение. Инфекционно-токсический шок I степени?
Менингит на момент осмотра не подтверждён, так как менингеальных симптомов нет, но его нужно активно исключать.

3. Обоснование диагноза

  1. Острое начало с высокой лихорадкой и ознобом — типично для генерализованной бактериальной инфекции.
  2. Звёздчатая геморрагическая сыпь на конечностях — классический признак менингококцемии.
  3. Быстрое нарастание элементов сыпи во время осмотра — признак тяжёлого септического процесса.
  4. Тахикардия 120/мин + АД 100/60 — угроза инфекционно-токсического шока.
  5. Эпизоды нарушения сознания — признак тяжёлого течения и возможного поражения ЦНС/токсикоза.

4. Тактика ведения

Немедленно

  1. Срочная госпитализация в инфекционный стационар.
  2. При признаках шока/нарушения сознания — ОРИТ.
  3. Изоляция пациентки.
  4. Антибактериальную терапию начать немедленно, не ждать результатов анализов.
  5. Экстренное извещение в Роспотребнадзор.
  6. Медицинское наблюдение и химиопрофилактика контактных.

5. Обследование

До антибиотика — если не задерживает лечение

  1. Посев крови на менингококк.
  2. Мазок/посев из носоглотки.
  3. ПЦР крови на Neisseria meningitidis.

Лабораторно

  1. ОАК с тромбоцитами.
  2. CRP, прокальцитонин.
  3. Биохимия крови:
    • креатинин;
    • мочевина;
    • АЛТ, АСТ;
    • билирубин;
    • электролиты.
  4. Коагулограмма:
    • МНО;
    • АЧТВ;
    • фибриноген;
    • D-димер.
  5. КЩС, лактат.
  6. ОАМ, контроль диуреза.

Для исключения менингита

  1. Осмотр невролога.
  2. Люмбальная пункция:
    • цитоз;
    • белок;
    • глюкоза;
    • микроскопия;
    • посев;
    • ПЦР.

Важно: при шоке, выраженной нестабильности или противопоказаниях люмбальную пункцию откладывают, но антибиотик не откладывают.

6. Лечение

Этиотропная терапия

Препараты выбора:

  1. Цефтриаксон внутривенно.
  2. Альтернатива:
    • цефотаксим внутривенно.

При установленной чувствительности возможен переход на бензилпенициллин, но на старте удобнее и безопаснее цефтриаксон.

Интенсивная терапия

  1. Венозный доступ.
  2. Инфузионная терапия под контролем АД, диуреза, лактата.
  3. При гипотонии после инфузии:
    • вазопрессоры, чаще норадреналин.
  4. Кислородотерапия.
  5. Контроль ДВС-синдрома:
    • тромбоциты;
    • фибриноген;
    • D-димер;
    • коагулограмма.
  6. Жаропонижающие:
    • парацетамол.
  7. При судорогах:
    • противосудорожная терапия.
  8. При подозрении на отёк мозга:
    • лечение по протоколу ОРИТ.

Контактные лица

  1. Наблюдение 10 дней.
  2. Химиопрофилактика:
    • рифампицин;
    • или ципрофлоксацин;
    • или цефтриаксон.
  3. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям.

7. Схема

flowchart TB A["👧 17 лет\\nострое начало\\nозноб + T 39,8 °C"]:::patient B["🧠 Головная боль\\nголовокружение\\nпомрачение сознания"]:::neuro C["🩸 Геморрагическая сыпь\\nзвёздчатая\\nплотная"]:::rash D["📈 Сыпь нарастает\\nво время осмотра"]:::progress E["⚠️ Пульс 120\\nАД 100/60"]:::shock F["🚨 Менингококковая инфекция\\nменингококцемия"]:::dx G["🏥 Инфекционный стационар\\nОРИТ при тяжёлом течении"]:::icu H["🧪 Посев крови\\nПЦР крови\\nмазок из носоглотки"]:::etiology I["⚖️ ОАК\\nCRP/ПКТ\\nкоагулограмма\\nлактат\\nКЩС"]:::labs J["🧠 Люмбальная пункция\\nесли нет противопоказаний"]:::lp K["💉 Цефтриаксон в/в\\nнемедленно"]:::ab L["💧 Инфузии\\nкислород\\nвазопрессоры\\nпри шоке"]:::support M["📌 Экстренное извещение\\nконтактные\\nхимиопрофилактика"]:::contacts A --> B --> F C --> F D --> F E --> F F --> G F --> H F --> I F --> J F --> K G --> L F --> M classDef patient fill:#eef6ff,stroke:#2563eb,color:#111,stroke-width:2px; classDef neuro fill:#f3e8ff,stroke:#7e22ce,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef rash fill:#fee2e2,stroke:#dc2626,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef progress fill:#fff7ed,stroke:#f97316,color:#111,stroke-width:2px; classDef shock fill:#fef3c7,stroke:#d97706,color:#111,stroke-width:2px; classDef dx fill:#fecaca,stroke:#b91c1c,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef icu fill:#ffedd5,stroke:#ea580c,color:#111,stroke-width:2px; classDef etiology fill:#ecfeff,stroke:#0891b2,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef labs fill:#e0f2fe,stroke:#0284c7,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef lp fill:#e0e7ff,stroke:#4f46e5,color:#111,stroke-width:1.5px; classDef ab fill:#dcfce7,stroke:#15803d,color:#111,stroke-width:2.5px; classDef support fill:#f0fdf4,stroke:#16a34a,color:#111,stroke-width:2px; classDef contacts fill:#f8fafc,stroke:#475569,color:#111,stroke-width:1.5px;

Что запомнить для экзамена

  1. Звёздчатая геморрагическая сыпь + высокая лихорадка = менингококцемия.
  2. При подозрении на менингококк антибиотик вводят немедленно, анализы не должны задерживать лечение.
  3. Отсутствие менингеальных симптомов не исключает генерализованную менингококковую инфекцию.
  4. Главный стартовый антибиотик — цефтриаксон в/в.
  5. Обязательно: изоляция, экстренное извещение, профилактика контактных.
Связи материала
Как этот материал связан с остальными
Предыдущая Билет 37 Следующая Билет 39
Назад к предмету Все предметы