Задача 1

1. Коротко условие задачи

Женщина 70 лет, СД 2 типа 20 лет. Получает:

1. глибенкламид микронизированный 1,75 мг 2 раза/сут;
2. метформин 850 мг × 2 таблетки 1 раз/сут.

Неделю назад — пищевая токсикоинфекция с профузной диареей и многократной рвотой.
Затем: сонливость, слабость, адинамия, речевые нарушения, нарастание симптомов.
Осмотр:

1. спутанное сознание;
2. горизонтальный нистагм;
3. парез нижних конечностей;
4. сухость кожи и слизистых;
5. мягкость глазных яблок.

Лабораторно:

1. гликемия 50 ммоль/л;
2. ацетон в моче отсутствует.

2. Предварительный диагноз

Сахарный диабет 2 типа, декомпенсация. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние, гиперосмолярная некетоацидотическая кома.
Провоцирующий фактор: пищевая токсикоинфекция с выраженной дегидратацией.
Сопутствующее:

1. выраженная дегидратация;
2. гиповолемия;
3. неврологическая симптоматика на фоне гиперосмолярности;
4. риск острого повреждения почек;
5. риск лактатацидоза на фоне приема метформина и обезвоживания.

3. Обоснование диагноза

1. Пожилой возраст и длительный СД 2 типа.
2. Профузная диарея и рвота → массивная потеря жидкости.
3. Гликемия 50 ммоль/л — крайне выраженная гипергликемия.
4. Ацетон в моче отсутствует → нет типичного кетоацидоза.
5. Сухость кожи, слизистых, мягкость глазных яблок → выраженная дегидратация.
6. Спутанность сознания, нистагм, парезы → неврологические проявления гиперосмолярности.

4. Обследование

Для подтверждения гиперосмолярного состояния

1. Глюкоза крови в динамике.
2. Осмолярность плазмы.
3. Электролиты крови:
   • Na⁺;
   • K⁺;
   • Cl⁻.
4. Креатинин, мочевина, расчет СКФ.
5. КЩС / газы крови.
6. Лактат крови.
7. Кетоновые тела крови и мочи.
8. ОАМ.
9. Контроль диуреза, при необходимости катетеризация мочевого пузыря.
10. ЭКГ.

Для поиска осложнений и причины декомпенсации

1. ОАК.
2. СРБ, прокальцитонин по показаниям.
3. Бактериологическое исследование кала при подозрении на инфекционную диарею.
4. Посев крови при лихорадке.
5. КТ/МРТ головного мозга при стойкой очаговой неврологической симптоматике.
6. Осмотр невролога.

5. Лечение

Пациентка нуждается в лечении в ОАиР.

Основные направления

1. Регидратация.
2. Коррекция электролитов.
3. Инсулинотерапия.
4. Лечение причины дегидратации.
5. Профилактика тромбозов.
6. Мониторинг сознания, осмолярности, гликемии и диуреза.

5.1. Регидратация

1. Начать с 0,9% NaCl в/в.
2. При гиповолемии — первые часы основной метод лечения именно инфузия, а не инсулин.
3. Далее выбор раствора зависит от скорректированного Na⁺:
   • Na⁺ низкий/нормальный → 0,9% NaCl;
   • Na⁺ высокий → 0,45% NaCl.
4. Снижать осмолярность постепенно, без резкого падения гликемии.

5.2. Инсулин

1. Инсулин короткого действия в/в через инфузомат.
2. Начинать после начала регидратации и оценки K⁺.
3. Доза обычно ниже, чем при ДКА: 0,05 ЕД/кг/ч.
4. Цель — плавное снижение гликемии.
5. При снижении глюкозы до 14–15 ммоль/л добавить раствор глюкозы и продолжить инсулин до стабилизации.

5.3. Калий

1. Контроль K⁺ до начала инсулина.
2. Если K⁺ снижен — сначала коррекция калия.
3. Если K⁺ нормальный — добавлять KCl в инфузию под контролем ЭКГ и диуреза.
4. При анурии калий не вводить до уточнения функции почек.

5.4. Отмена препаратов

1. Метформин отменить:
   • дегидратация;
   • риск острого повреждения почек;
   • риск лактатацидоза.
2. Глибенкламид отменить:
   • пожилой возраст;
   • высокий риск гипогликемий;
   • в острой ситуации пероральные сахароснижающие не применяются.

5.5. Дополнительно

1. Антибактериальная терапия — только при доказанной/вероятной бактериальной инфекции.
2. Противорвотные, коррекция диареи.
3. Профилактика тромбозов:
   • низкомолекулярный гепарин при отсутствии противопоказаний.
4. Контроль:
   • гликемии каждый час;
   • электролитов каждые 2–4 часа;
   • осмолярности;
   • диуреза;
   • неврологического статуса.

6. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Гликемия 50 ммоль/л + нет ацетона = гиперосмолярная кома, а не ДКА.
2. Главный пусковой фактор здесь — обезвоживание после рвоты и диареи.
3. Неврологические симптомы при гиперосмолярности могут имитировать инсульт.
4. Старт лечения — регидратация, затем осторожный инсулин.
5. Метформин при дегидратации отменяют из-за риска лактатацидоза.

Задача 2

1. Коротко условие задачи

Женщина 40 лет, кровянистые выделения из половых путей.
Анамнез:

1. длительно наблюдалась по поводу эрозии шейки матки;
2. была криодеструкция эрозии в 30 лет;
3. известна ВПЧ-инфекция;
4. множественные миомы матки.

Осмотр:

1. шейка матки плотная, гипертрофирована;
2. на шейке опухолевые разрастания типа «цветной капусты»;
3. разрастания легко кровоточат при контакте;
4. левый параметрий свободен;
5. справа — инфильтрация параметрия, не доходящая до стенки таза.

2. Диагноз

Рак шейки матки, экзофитная форма. Стадия IIB. cT2bN0M0. Метроррагия.
Почему IIB:

1. опухоль выходит за пределы шейки матки;
2. есть инфильтрация параметрия;
3. инфильтрация не доходит до стенки таза.

В разборе задачи диагноз сформулирован как рак шейки матки IIb, T2bN0M0, метроррагия; подтверждение — кольпоцервикоскопия с биопсией и гистологическим исследованием.

3. Обоснование диагноза

1. ВПЧ-инфекция — ведущий фактор риска рака шейки матки.
2. Контактная кровоточивость опухоли.
3. Разрастания на шейке матки в виде цветной капусты — типичная экзофитная опухоль.
4. Плотная гипертрофированная шейка.
5. Инфильтрация правого параметрия → стадия IIB.

4. Исследование для подтверждения диагноза

Основное:
Кольпоскопия / кольпоцервикоскопия с прицельной биопсией опухоли шейки матки и гистологическим исследованием.
Дополнительно:

1. цитологическое исследование мазков с шейки матки;
2. ВПЧ-тестирование — если не выполнено ранее;
3. иммуногистохимия по показаниям.

На этом этапе цитология уже не является достаточной: есть видимая опухоль, поэтому нужна именно биопсия.

5. Дополнительное обследование

Для стадирования

1. МРТ малого таза с контрастированием:
   • размер опухоли;
   • параметрии;
   • влагалище;
   • стенки таза;
   • регионарные лимфоузлы.
2. УЗИ органов малого таза.
3. КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
4. ПЭТ-КТ — по возможности для оценки лимфоузлов и отдаленных метастазов.
5. УЗИ/КТ забрюшинных и подвздошных лимфоузлов.
6. Цистоскопия — при подозрении на инвазию мочевого пузыря.
7. Ректороманоскопия/колоноскопия — при подозрении на инвазию прямой кишки.
8. ОАК.
9. Биохимия крови.
10. Коагулограмма.
11. ОАМ.
12. ЭКГ, терапевт/анестезиолог — перед лечением.

6. Лечение

При стадии IIB предпочтительная тактика — сочетанная химиолучевая терапия.

Основная тактика

1. Дистанционная лучевая терапия на малый таз.
2. Внутриполостная брахитерапия.
3. Радиомодифицирующая химиотерапия:
   • чаще цисплатин еженедельно при отсутствии противопоказаний.
4. Контроль ответа на лечение.

В исходном ответе для стадии IIb указана сочетанная лучевая терапия: дистанционное и внутриполостное облучение.

Почему не операция

При T2b / IIB есть параметральная инфильтрация.
Это уже не оптимальная ситуация для первичной операции Вертгейма: стандартно выбирают химиолучевую терапию.

7. Схема

Что запомнить для экзамена

1. Опухоль шейки матки в виде цветной капусты + контактная кровоточивость = рак шейки матки.
2. Инфильтрация параметрия, не доходящая до стенки таза = стадия IIB / T2b.
3. Диагноз подтверждается биопсией с гистологией, не одной цитологией.
4. Лучшее обследование для местного стадирования — МРТ малого таза.
5. При стадии IIB предпочтительно химиолучевое лечение, а не первичная операция.