📌 Определение
Сердечная недостаточность — это клинический синдром, при котором из-за структурного и/или функционального поражения сердца снижается сердечный выброс и/или повышается давление наполнения камер сердца. На догоспитальном этапе наиболее важна острая сердечная недостаточность и острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, то есть быстрое нарастание одышки, гипоксемии, застоя в легких, периферических отеков, гипотонии или признаков гипоперфузии, требующее неотложной помощи и чаще всего экстренной госпитализации.
⚙️ Суть и клиническое значение
Для врача амбулаторного звена догоспитальный этап при сердечной недостаточности — это не этап длительного наблюдения, а этап быстрого распознавания декомпенсации, оценки тяжести, начала неотложной терапии и правильной маршрутизации. Основная задача — за короткое время определить, есть ли застой в малом круге, гипоперфузия, кардиогенный шок, жизнеугрожающая аритмия, острый коронарный синдром, гипертонический криз, ТЭЛА или другая причина декомпенсации.
📊 Классификация / структура
На догоспитальном этапе практически важно выделять:
- острую декомпенсацию ХСН;
- острую левожелудочковую недостаточность;
- отек легких;
- кардиогенный шок;
- правожелудочковую декомпенсацию;
- смешанный вариант с застоем и гипоперфузией.
По клинической тяжести острую СН удобно оценивать по признакам застоя и гипоперфузии. На догоспитальном этапе особенно важны признаки:
- «влажный» пациент — застой в легких и/или периферические отеки;
- «холодный» пациент — гипоперфузия, гипотония, олигурия, мраморность кожи, спутанность сознания.
🔍 Диагностика (в условиях догоспитального этапа)
📋 Клиника
К типичным симптомам и признакам сердечной недостаточности относятся:
- одышка;
- ортопноэ;
- ночные приступы удушья;
- снижение толерантности к нагрузке;
- утомляемость;
- отеки голеней и стоп;
- кашель, иногда с пенистой мокротой;
- тахикардия;
- хрипы в легких;
- набухание шейных вен;
- гепатоюгулярный рефлюкс;
- гепатомегалия;
- периферические отеки.
На догоспитальном этапе тревожными признаками тяжелой декомпенсации являются:
- выраженная одышка в покое;
- невозможность лежать горизонтально;
- тахипноэ;
- SpO₂ снижена;
- влажные хрипы над легкими;
- пенистая мокрота;
- холодные конечности;
- гипотония;
- спутанность сознания;
- олигурия;
- выраженная слабость;
- цианоз.
🧪 Диагностика
Минимальный объем оценки на догоспитальном этапе включает:
- сбор жалоб и анамнеза;
- уточнение наличия ХСН, ИБС, АГ, клапанных пороков, аритмий;
- измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры, SpO₂;
- оценку сознания и перфузии;
- аускультацию легких и сердца;
- осмотр шейных вен, отеков, печени;
- регистрацию ЭКГ;
- по возможности — глюкозу крови.
Роль ЭКГ
ЭКГ на догоспитальном этапе обязательна, потому что позволяет выявить:
- острый коронарный синдром как причину декомпенсации;
- тахи- и брадиаритмии;
- признаки гипертрофии, перенесенного инфаркта;
- нарушения проводимости.
Дифференциальная диагностика
На догоспитальном этапе необходимо отличать острую СН от:
- ОКС;
- ТЭЛА;
- пневмонии;
- обострения ХОБЛ и бронхиальной астмы;
- гипертонического криза;
- пневмоторакса;
- тампонады сердца;
- тяжелых аритмий;
- массивного плеврального выпота.
Таблица 1. Основные догоспитальные признаки тяжести
| Признак | Клиническое значение |
|---|
| Одышка в покое, ортопноэ, влажные хрипы | Застой в малом круге, острая левожелудочковая недостаточность |
| SpO₂ снижена | Гипоксемия, необходимость кислородной поддержки |
| САД <90 мм рт. ст. | Гипоперфузия, возможный кардиогенный шок |
| Холодные конечности, спутанность, олигурия | Системная гипоперфузия |
| Периферические отеки, набухшие шейные вены | Застой в большом круге |
| Выраженная тахи- или брадиаритмия | Возможная причина и фактор декомпенсации |
💊 Лечение
🚑 Алгоритм действий на догоспитальном этапе
- оценить жизненно важные функции;
- придать пациенту полусидячее положение;
- обеспечить доступ свежего воздуха;
- начать мониторинг АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂;
- зарегистрировать ЭКГ;
- определить вариант декомпенсации: застой, гипоперфузия, шок, аритмия, ОКС;
- начать кислородотерапию при гипоксемии;
- при наличии застоя и достаточном АД — начать диуретическую и вазодилатирующую терапию по показаниям;
- при кардиогенном шоке, тяжелой гипотонии, ОКС, жизнеугрожающих аритмиях — немедленная госпитализация в стационар с возможностью интенсивной терапии.
🛏️ Тактика врача на месте
Немедикаментозные мероприятия
- полусидячее положение;
- ограничение физической активности;
- контроль проходимости дыхательных путей;
- венозный доступ;
- мониторинг витальных функций.
Кислородотерапия
Кислород показан не рутинно всем, а при гипоксемии, выраженной дыхательной недостаточности и отеке легких. При тяжелой дыхательной недостаточности может потребоваться неинвазивная вентиляция, но это уже обычно реализуется бригадой СМП или в стационаре.
Диуретики
При признаках застоя и сохранном или повышенном АД основу догоспитальной помощи составляют петлевые диуретики, прежде всего фуросемид внутривенно. Это особенно важно при отеке легких и выраженной задержке жидкости.
Вазодилататоры
Нитраты внутривенно или сублингвально применяются при выраженном застое в легких и достаточном уровне артериального давления, особенно если декомпенсация сопровождается гипертензией или ишемией. При гипотонии их применение противопоказано.
Инотропы и вазопрессоры
Инотропные препараты и вазопрессоры нужны при гипоперфузии и кардиогенном шоке, но это уже этап интенсивной терапии, а не стандартной поликлинической помощи. На догоспитальном этапе задача врача — быстро распознать такую ситуацию и обеспечить срочную госпитализацию.
Лечение причины декомпенсации
Наряду с симптоматической помощью, всегда нужно искать и учитывать причину декомпенсации:
- ОКС;
- нарушение ритма;
- гипертонический криз;
- инфекция;
- ТЭЛА;
- некомплаентность;
- избыток соли и жидкости;
- прием НПВП и других декомпенсирующих препаратов.
🏥 Показания к госпитализации
На догоспитальном этапе большинство пациентов с острой СН и ОДСН подлежат экстренной госпитализации. Особенно это обязательно при:
- отеке легких;
- кардиогенном шоке;
- САД <90 мм рт. ст.;
- выраженной гипоксемии;
- тяжелой тахи- или брадиаритмии;
- подозрении на ОКС;
- впервые возникшей острой СН;
- рефрактерности к начальной терапии;
- нарушении сознания;
- быстром прогрессировании симптомов.
📅 Диспансерный аспект после купирования
После стабилизации пациент с ХСН нуждается в раннем амбулаторном контроле, коррекции базисной терапии, оценке массы тела, АД, ЧСС, функции почек, калия и приверженности. Пациенты с тяжелой СН должны наблюдаться более активно, при возможности — в специализированных кабинетах СН.
⚠️ Особенности амбулаторного этапа
Типичные ошибки:
- оставлять пациента с нарастающей одышкой дома без оценки SpO₂ и ЭКГ;
- трактовать декомпенсацию как «обострение бронхита» без поиска застоя;
- применять нитраты при выраженной гипотонии;
- задерживать госпитализацию при признаках шока;
- не искать ОКС и аритмию как причину декомпенсации;
- не учитывать прием НПВП и нарушение режима диуретиков.
flowchart TB
A["`👤 **Пациент с одышкой, ортопноэ, отеками или удушьем**`"]:::patient
B["`🩺 **Оценить АД, ЧСС, ЧДД, SpO₂, сознание, застой и гипоперфузию**`"]:::step
C["`📈 **ЭКГ + поиск причины декомпенсации**`"]:::test
D["`⚖️ **Есть гипотония / шок / тяжелая гипоксемия?**`"]:::decision
E["`🚑 **Экстренная госпитализация**`"]:::hospital
F["`🛏️ **Полусидячее положение, мониторинг, венозный доступ**`"]:::step
G["`🫁 **Кислород при гипоксемии**`"]:::oxygen
H["`💉 **Петлевой диуретик при застое**`"]:::treat
I["`💊 **Нитраты при застое и достаточном АД**`"]:::treat
J["`🏥 **Срочная транспортировка в стационар**`"]:::hospital
A --> B --> C --> D
D -->|"Да"| E
D -->|"Нет"| F --> G --> H --> I --> J
classDef patient fill:#EAF4FF,stroke:#3B82F6,stroke-width:2px,color:#0F172A,rx:18,ry:18;
classDef step fill:#F8FAFC,stroke:#64748B,stroke-width:1.8px,color:#111827,rx:16,ry:16;
classDef test fill:#ECFDF5,stroke:#10B981,stroke-width:2px,color:#064E3B,rx:16,ry:16;
classDef decision fill:#FFF7ED,stroke:#F59E0B,stroke-width:2.2px,color:#7C2D12,rx:18,ry:18;
classDef oxygen fill:#EFF6FF,stroke:#2563EB,stroke-width:2px,color:#1E3A8A,rx:16,ry:16;
classDef treat fill:#F0FDF4,stroke:#22C55E,stroke-width:2px,color:#14532D,rx:16,ry:16;
classDef hospital fill:#FEF2F2,stroke:#EF4444,stroke-width:2.4px,color:#7F1D1D,rx:18,ry:18;
linkStyle 0,1,2 stroke:#64748B,stroke-width:2px;
linkStyle 3 stroke:#EF4444,stroke-width:2.6px;
linkStyle 4,5,6,7,8 stroke:#64748B,stroke-width:2px;
🧾 Краткий итог
- На догоспитальном этапе сердечная недостаточность проявляется прежде всего одышкой, ортопноэ, влажными хрипами, отеками, тахикардией, гипоксемией и признаками гипоперфузии.
- Диагностика строится на клинической оценке, витальных показателях и ЭКГ, а лечение — на полусидячем положении, кислороде при гипоксемии, петлевых диуретиках при застое, нитратах при достаточном АД и срочной госпитализации.
- При кардиогенном шоке, отеке легких, выраженной гипотонии, тяжелой гипоксемии, аритмиях и подозрении на ОКС пациент должен рассматриваться как нуждающийся в немедленной транспортировке в стационар.