Гипертоническая болезнь — это форма артериальной гипертензии, при которой стойкое повышение артериального давления не объясняется установленной вторичной причиной и со временем приводит к поражению органов-мишеней и сердечно-сосудистым осложнениям. В амбулаторной практике диагноз основывается не на одном эпизоде повышения давления, а на подтвержденной стойкой гипертензии и последующей оценке факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
Для поликлиники гипертоническая болезнь имеет особое значение, потому что у большинства пациентов длительное время протекает бессимптомно или малосимптомно, но именно на этом этапе уже может формироваться поражение сердца, головного мозга, почек и сосудов. Поэтому задача участкового терапевта — не ждать осложнений, а выявлять заболевание рано, подтверждать диагноз, оценивать стадию и риск, назначать лечение и организовывать пожизненное наблюдение. Диспансерное наблюдение при АГ осуществляется пожизненно, а при стабильном течении допустимы и внеофисные формы контроля давления.
На ранних стадиях гипертоническая болезнь часто не дает яркой специфической клиники. Возможны:
При этом отсутствие жалоб не исключает гипертоническую болезнь. Именно поэтому в амбулаторной практике решающим является регулярное измерение АД, а не субъективное самочувствие пациента.
Обследование должно решать сразу несколько задач: подтвердить наличие стойкой гипертензии, исключить симптоматическую форму, оценить факторы риска, выявить поражение органов-мишеней и определить суммарный сердечно-сосудистый риск. Это и составляет клиническое обоснование дальнейшей тактики в поликлинике.
| Раздел | Что включает |
|---|---|
| Подтверждение АГ | повторные офисные измерения АД, домашний контроль АД, СМАД/ДМАД по показаниям |
| Анамнез | длительность повышения АД, семейный анамнез, курение, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, лекарства, возможные вторичные причины |
| Физикальное обследование | АД на обеих руках, пульс, ИМТ, окружность талии, аускультация сердца и сосудов, признаки ХСН, неврологический статус |
| Лабораторные исследования | ОАК, ОАМ, креатинин, СКФ, калий, натрий, глюкоза, липидный профиль, общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ |
| Инструментальные исследования | ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ по показаниям |
| Оценка органов-мишеней | почки, сердце, сосуды, сетчатка, головной мозг по клиническим и инструментальным данным |
| Оценка риска | факторы риска, поражение органов-мишеней, ССЗ, ХБП, сахарный диабет |
В обновленных клинических рекомендациях в перечень обследований были включены общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ, рентгенография грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости. Всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения рекомендована оценка факторов риска и поражения органов-мишеней не реже 1 раза в год; ЭКГ и рентгенография/флюорография также выполняются не реже 1 раза в год, а ЭхоКГ — по показаниям.
Стадии гипертонической болезни в поликлинике обосновываются не уровнем давления как таковым, а наличием или отсутствием поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Это принципиально: степень АГ и стадия ГБ — не одно и то же.
| Стадия | Клиническая характеристика | Чем обосновывается в поликлинике |
|---|---|---|
| I стадия | Нет поражения органов-мишеней и нет ассоциированных клинических состояний | Повышенное АД подтверждено, но ЭКГ, почечные показатели, моча, глазное дно и анамнез не выявляют ПОМ/ССЗ |
| II стадия | Есть бессимптомное поражение органов-мишеней и/или ХБП, и/или сахарный диабет без ПОМ, но нет ассоциированных клинических состояний | ГЛЖ по ЭКГ/ЭхоКГ, альбуминурия, снижение СКФ, утолщение сосудистой стенки, ретинопатия без клинических событий |
| III стадия | Есть ассоциированные клинические состояния | Перенесенный инсульт, ИМ, ИБС, ХСН, ХБП, клинически значимое сосудистое поражение и др. |
Стадия II включает бессимптомное поражение органов-мишеней, связанное с АГ, и/или ХБП, и/или сахарный диабет без поражения органов-мишеней при отсутствии ассоциированных клинических состояний. Стадия III устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний — то есть уже клинически реализованных осложнений.
В амбулаторной практике стадия гипертонической болезни обосновывается конкретными данными обследования.
Для I стадии характерно:
Для II стадии характерно:
Для III стадии характерно:
Основные осложнения гипертонической болезни связаны с поражением органов-мишеней:
Именно профилактика этих осложнений является главной целью амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения.
Госпитализация показана не при любом повышении давления, а при подозрении на острое поражение органов-мишеней или при тяжелом течении, не поддающемся амбулаторному контролю. Экстренная госпитализация требуется при:
Плановая или ускоренная госпитализация также может потребоваться при резистентной АГ, повторных кризах, подозрении на вторичную гипертензию и необходимости углубленного обследования, если его невозможно организовать амбулаторно. При резистентной АГ пациент должен наблюдаться у кардиолога, а при отсутствии такой возможности — у участкового терапевта.
Для поликлиники принципиально важно:
Частые ошибки на амбулаторном этапе: