Острый бронхит — это остро или подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей, чаще вирусной природы, при котором ведущим симптомом является кашель, обычно продолжающийся не более 2 недель, иногда до 4 недель, в сочетании с хрипами, дискомфортом в грудной клетке, возможной одышкой и без альтернативного объяснения в рамках пневмонии, ХОБЛ, бронхиальной астмы или хронического бронхита. Диагноз в амбулаторной практике по сути является диагнозом исключения.
Для участкового терапевта острый бронхит важен не столько как сложный нозологический диагноз, сколько как частая амбулаторная ситуация, где нужно решить три задачи:
Клиническая картина обычно развивается остро. На первый план выходит кашель, чаще с небольшим количеством слизистой мокроты. Возможны дискомфорт в грудной клетке, удлиненный выдох, сухие свистящие или жужжащие хрипы, иногда одышка. Нередко одновременно есть признаки поражения верхних дыхательных путей: ринорея, заложенность носа, гиперемия ротоглотки. Интоксикация обычно умеренная: субфебрилитет, слабость, головная боль.
Если при «бронхите» выражены лихорадка, тахипноэ, гипоксемия, локальные влажные хрипы, тяжелая интоксикация или выраженная одышка, нужно думать уже не об изолированном бронхите, а прежде всего о пневмонии или ином осложненном процессе.
Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и исключения другой патологии. Всем пациентам показаны:
СРБ полезен для разграничения вирусного и бактериального процесса и дифференциальной диагностики с пневмонией.
При СРБ < 20 мг/л вирусная природа наиболее вероятна; при СРБ > 50 мг/л возрастает вероятность бактериальной инфекции; при СРБ > 100 мг/л нужно особенно активно исключать пневмонию.
Рентгенография органов грудной клетки показана, если есть признаки возможной пневмонии:
ФВД целесообразна при сохранении симптомов более 14 дней, при одышке, ощущении «хрипов в груди» или подозрении на бронхообструкцию, чтобы не пропустить бронхиальную астму или другое обструктивное заболевание.
В первую очередь острый бронхит нужно отличать от:
| Состояние | Что настораживает |
|---|---|
| Внебольничная пневмония | высокая температура, тахипноэ, гипоксемия, локальные влажные хрипы, инфильтрат на рентгенограмме |
| Бронхиальная астма | повторные эпизоды свистящего дыхания, бронхообструкция, вариабельность симптомов |
| Обострение ХОБЛ | длительный курительный анамнез, хронический продуктивный кашель, стойкая бронхиальная обструкция |
| Коклюш | затяжной приступообразный кашель |
| Грипп | острое начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация |
Неосложненный острый бронхит у взрослых в большинстве случаев лечится амбулаторно. Основа терапии — режим, симптоматические меры и клинический контроль. Рутинная антибиотикотерапия не показана.
1. Антибиотики
При остром бронхите не рекомендуются рутинно. Это одна из ключевых позиций современных рекомендаций.
Они могут обсуждаться только в отдельных ситуациях:
2. Противовирусная терапия
Если бронхит развивается на фоне гриппа у пациента группы риска, может назначаться осельтамивир.
3. Бронхолитики
Рутинно не назначаются. Их применение оправдано при длительном кашле и признаках бронхиальной гиперреактивности или бронхообструкции.
4. Ингаляционные глюкокортикостероиды
Рутинно при остром бронхите не рекомендуются.
5. Мукоактивные препараты
Уместны при продуктивном кашле для улучшения дренажа бронхов и отхождения мокроты.
6. Противокашлевые средства
При продуктивном кашле не рекомендуются. Их можно рассмотреть только при выраженном сухом постинфекционном кашле, нарушающем сон и качество жизни.
7. Жаропонижающие и анальгетики
Показаны при температуре выше 38 °C, миалгиях, артралгиях, выраженном дискомфорте. Используют препараты из группы НПВП, в частности ибупрофен; в рекомендациях также приведены стандартные симптоматические режимы.
Хотя острый бронхит обычно ведется амбулаторно, госпитализация рассматривается:
Экспертиза временной нетрудоспособности проводится по общим правилам для заболеваний с временной утратой трудоспособности.
По действующему приказу Минздрава России № 1089н:
В старых, но до сих пор используемых как ориентир рекомендациях по срокам ВН для J20 — острый бронхит указан диапазон 10–14 дней. Это именно ориентир, а не жестко фиксированный срок: фактическая продолжительность зависит от клинической динамики и восстановления трудоспособности.
Практически — после клинического улучшения и восстановления трудоспособности:
Для неосложненного острого бронхита специальные стойкие показания к постоянному трудоустройству обычно не формируются. Заболевание острое, обратимое и при типичном течении заканчивается выздоровлением. Это косвенно подтверждается тем, что в ориентировочных сроках ВН для J20 указан обычный период 10–14 дней без отдельной пометки о необходимости специального трудоустройства, которая в таблице есть для ряда других состояний.
Однако временное рациональное трудоустройство или щадящий режим после болезни целесообразны, если работа связана с:
Такой подход логичен, потому что сами клинические рекомендации относят к причинам и факторам риска острого бронхита вдыхание аэрополлютантов, курение, переохлаждение и контакт с ингаляционными химическими агентами.
После закрытия больничного:
Первичная профилактика направлена на предупреждение самого эпизода заболевания.
Основная мера — ежегодная вакцинация против гриппа, особенно у пациентов высокого риска осложненного течения. Оптимальный срок вакцинации — октябрь – первая половина ноября.
В отношении острого бронхита вторичная профилактика направлена на предупреждение затяжного течения, рецидива и осложнений.
Сюда относятся:
Острый бронхит в практике участкового терапевта — это в первую очередь острый кашлевой синдром вирусной природы, который требует исключения пневмонии и другой серьезной патологии.
Лечение в большинстве случаев амбулаторное и симптоматическое; антибиотики рутинно не нужны.
Экспертиза ВН проводится по общему порядку: врач единолично — до 15 дней, ориентировочный срок ВН при остром бронхите — 10–14 дней. Постоянное трудоустройство обычно не требуется, но при работе во вредных ингаляционных условиях после болезни нужен щадящий подход