Острый коронарный синдром с подъёмом ST: определение, диагностический алгоритм, лечение на догоспитальном этапе и в стационаре

Определение 🫀⚡

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических состояний, при которых подозревается острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия.
ИМ с подъёмом сегмента ST (ИМпST) — форма ИМ, при которой отмечаются стойкие (> 20 мин) подъёмы ST ≥ 2 смежных отведений или остро возникшая блокада ЛНПГ.

Диагностика 🩺 🔍

Клиническая картина

Боль как при стенокардии, но:

сильнее,
длительнее,
возникает в покое,
не купируется нитроглицерином,
иногда не снимается даже наркотическими анальгетиками.

Лабораторная диагностика 🧪

Основные исследования

Сердечные тропонины I/T — ключевые маркеры некроза
Креатинин, расчёт СКФ — для оценки риска осложнений и коррекции лечения
ОАК — гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты (контроль риска кровотечений)
Глюкоза крови — контроль углеводного обмена
Электролиты (Na, K, Mg) — контроль электрической стабильности миокарда

Инструментальная диагностика 📟 🖥️

ЭКГ

Подъём ST ≥ 20 мин (основной критерий)
Мониторирование ЭКГ — для аритмий и ишемических эпизодов

ЭХО-КГ

Подтверждение диагнозa
Оценка сократимости и прогноза

Коронарография

Обнаружение острой окклюзии
Решение вопроса о ЧКВ (чрезкожном коронарном вмешательстве)

МРТ сердца

Уточнение объёма повреждения

Лечение ⚕️🔥

Основная цель — быстрое восстановление коронарного кровотока (реперфузия).

Реперфузионная терапия

1. ЧКВ (первичное чрезкожное вмешательство)

Выбор метода в первые 12–48 часов
Предпочтительный доступ: лучевая артерия
(меньше кровотечений и осложнений)

2. Тромболитическая терапия (ТЛТ)

Используется, если ЧКВ недоступно в течение 120 минут:

фибриноспецифичные препараты (Альтеплаза)
оптимально в первые < 12 часов от дебюта симптомов

3. Антитромботическая терапия

Аспирин
Клопидогрел (добавляется при ТЛТ или перед ЧКВ)
Антикоагулянт: Эноксапарин — препарат выбора

4. Симптоматическая и поддерживающая терапия

Морфин в/в — купирование боли
Кислород — при гипоксемии
Бета-блокаторы — снижение ишемии (Метопролол, Карведилол)
иАПФ — профилактика дисфункции ЛЖ (Каптоприл, Лизиноприл)
- при непереносимости → БРА (Валсартан)
Статины высоких доз — Аторвастатин 40–80 мг/сут

Алгоритм диагностики и выбора реперфузионной тактики 🧠📈

flowchart TB A["ЭКГ в 12 отведениях\nв течение первых 10 минут контакта"]:::s1 --> B["Подъём ST ﹥20 мин\nв ≥ 2 смежных отведениях?"]:::s2 B -- "Нет" --> Z["Ведение как ОКС без подъёма ST"]:::ends B -- "Да" --> C["Оценить время задержки до ЧКВ"]:::s2 C --> D["Не более 120 минут?"]:::s3 D -- "Да" --> E["Первичное ЧКВ"]:::s4 D -- "Нет" --> F["ТЛТ и транспортировка\nв центр с возможностью ЧКВ"]:::s3b F --> G["Оценка эффективности ТЛТ"]:::s3b G --> H["ТЛТ успешна?"]:::s3 H -- "Нет" --> I["Срочное 'спасительное' ЧКВ"]:::s4 H -- "Да" --> J["КАГ + ЧКВ в ближайшие 24 часа"]:::s4 classDef s1 fill:#e6f2ff,stroke:#4a90e2,border-radius:10px; classDef s2 fill:#d1e8ff,stroke:#4a90e2,border-radius:10px; classDef s3 fill:#b8dbff,stroke:#4a90e2,border-radius:10px; classDef s3b fill:#a5d1ff,stroke:#4a90e2,border-radius:10px; classDef s4 fill:#8cc4ff,stroke:#4a90e2,border-radius:10px; classDef ends fill:#ffe6e6,stroke:#cc0000,border-radius:10px;