Вопросы геронтологии и гериатрии в практике участкового терапевта, работа с подростковым контингентом. Диспансеризация женщин детородного возраста и беременных в условиях работы врача первичного звена.

📌 Определение

Геронтология — наука о закономерностях старения.
Гериатрия — клиническая дисциплина, изучающая особенности профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения пациентов пожилого и старческого возраста. В действующем порядке по профилю «гериатрия» медицинская помощь ориентирована прежде всего на пациентов пожилого и старческого возраста, а также может оказываться и пациентам иного возраста при наличии старческой астении.
В практике участкового терапевта подростки, женщины репродуктивного возраста и беременные относятся к контингентам, требующим возраст- и пол-ориентированного подхода, акцента на профилактику, раннее выявление факторов риска, маршрутизацию и преемственность между разными уровнями помощи. Первичная медико-санитарная помощь в РФ включает не только профилактику и лечение, но и наблюдение за течением беременности.

⚙️ Суть и клиническое значение

Для участкового терапевта смысл этой работы состоит в том, что у разных групп населения различаются:

1. структура факторов риска;
2. типичные синдромы;
3. цели профилактики;
4. маршруты наблюдения;
5. критерии направления к специалистам.

У пожилых ключевой проблемой становятся старческая астения, падения, когнитивные нарушения, полипрагмазия и утрата автономности; у подростков — профилактика поведенческих рисков, оценка физического и полового развития, формирование приверженности к здоровому образу жизни и преемственность при переходе из детской сети во взрослую; у женщин 18–49 лет — сохранение репродуктивного здоровья; у беременных — своевременное выявление акушерской и экстрагенитальной патологии.

📊 Структура вопроса в амбулаторной практике

1. Пожилые и старческие пациенты

Основная задача — не только лечить отдельную болезнь, но и оценивать функциональный резерв, риск неблагоприятных исходов и способность к самообслуживанию. В первичном звене сегодня рекомендовано внедрение гериатрических технологий, включая профилактическое консультирование лиц 65 лет и старше, выявление старческой астении и профилактику падений.

2. Подростковый контингент

Работа с подростками носит преимущественно профилактический и преемственный характер. Для несовершеннолетних действует новый порядок профилактических медицинских осмотров — приказ Минздрава России № 211н от 14.04.2025, вступивший в силу 1 сентября 2025 года; он расширил объем осмотров и исследований в разные возрастные периоды.

3. Женщины репродуктивного возраста

С 2024 года в структуру профилактических мероприятий включена диспансеризация взрослого населения репродуктивного возраста по оценке репродуктивного здоровья. Она проводится для женщин и мужчин 18–49 лет и интегрирована в действующий порядок профилактического медицинского осмотра и диспансеризации взрослых.

4. Беременные

Беременная пациентка наблюдается в рамках профиля «акушерство и гинекология». На дату ответа действует новый порядок, утвержденный приказом Минздрава России № 747н от 19.12.2025; он вступил в силу 10 января 2026 года. Роль врача первичного звена при этом сохраняется: раннее выявление беременности, маршрутизация, оценка экстрагенитальной патологии, контроль хронических болезней и участие в междисциплинарном наблюдении.

🔍 Диагностика (в условиях поликлиники)

1. Геронтология и гериатрия

У пациента 60 лет и старше участковый терапевт должен думать не только о нозологическом диагнозе, но и о гериатрических синдромах. В актуальных рекомендациях скрининг старческой астении с использованием опросника «Возраст не помеха» рекомендуется проводить у всех пациентов 60 лет и старше, обратившихся за медицинской помощью; при результате 5 баллов и более пациента направляют в гериатрический кабинет для комплексной гериатрической оценки.
На амбулаторном этапе терапевт оценивает:

1. жалобы и анамнез;
2. функциональный статус;
3. когнитивные функции;
4. эмоциональное состояние;
5. питание и массу тела;
6. риск падений;
7. лекарственную нагрузку и полипрагмазию;
8. социальную поддержку и способность к самообслуживанию.

Именно эти домены входят в комплексную гериатрическую оценку. В амбулаторных условиях ее рекомендуют выполнять в гериатрическом кабинете, иногда в несколько визитов.
Показания к консультации гериатра:

1. подозрение на старческую астению;
2. повторные падения;
3. прогрессирующее снижение памяти;
4. выраженная полипрагмазия;
5. снижение мобильности и самообслуживания;
6. необъяснимая потеря массы тела;
7. необходимость комплексной гериатрической оценки.

Показания к госпитализации:

1. острое заболевание или декомпенсация хронического;
2. делирий, острые когнитивные нарушения;
3. падение с травмой;
4. тяжелая дегидратация, кахексия;
5. невозможность амбулаторного обеспечения безопасности пациента.

2. Работа с подростковым контингентом

У подростков работа врача первичного звена строится вокруг раннего выявления факторов риска, оценки развития и подготовки к взрослой сети наблюдения. Новый порядок профилактических осмотров несовершеннолетних по приказу № 211н расширил объем исследований и осмотров в разные возрастные периоды; отдельно усилен блок, связанный с репродуктивным здоровьем — консультации акушера-гинеколога для девочек и детского уролога-андролога для мальчиков предусмотрены, в том числе, с 13 лет.
На амбулаторном этапе значимы:

1. оценка физического развития, ИМТ, АД;
2. выявление нарушений питания и гиподинамии;
3. оценка сна, утомляемости, тревоги, депрессивных проявлений;
4. профилактика табакокурения, алкоголя, ПАВ;
5. контроль вакцинации;
6. консультирование по репродуктивному и сексуальному здоровью;
7. наблюдение хронических заболеваний в переходном возрасте;
8. преемственность при передаче пациента из педиатрической службы во взрослую поликлинику.

Показания к направлению к специалисту:

1. задержка или дисгармония полового развития;
2. нарушения менструального цикла;
3. подозрение на эндокринную патологию;
4. стойкая артериальная гипертензия;
5. расстройства пищевого поведения;
6. выраженные эмоциональные и поведенческие нарушения;
7. хронические болезни, требующие профильного наблюдения.

3. Диспансеризация женщин детородного возраста

Для женщин 18–49 лет в первичном звене проводится диспансеризация по оценке репродуктивного здоровья. Она выполняется одновременно с профилактическим осмотром или диспансеризацией взрослых и направлена на своевременное выявление заболеваний и факторов риска, влияющих на фертильность, течение беременности и родов.
Первый этап у женщин проводится, как правило, 1 раз в год и включает прием акушера-гинеколога: сбор жалоб и анамнеза, оценку репродуктивного здоровья, гинекологический осмотр, консультирование по репродуктивным вопросам; по итогам формируют группы здоровья. В методических рекомендациях выделены:

1. I группа — без хронических гинекологических заболеваний и факторов риска;
2. II группа — без заболевания, но с факторами риска;
3. III группа — с заболеваниями, требующими диспансерного наблюдения или специализированной помощи.

Второй этап проводится по показаниям. Он может включать:

1. ПЦР-диагностику ИППП у женщин 30–49 лет;
2. УЗИ матки и придатков;
3. УЗИ молочных желез;
4. повторный прием акушера-гинеколога;
5. уточнение диагноза, группы здоровья и группы диспансерного наблюдения;
6. направление к онкологу или в специализированное звено при необходимости.

Для участкового терапевта здесь важны не столько сами гинекологические манипуляции, сколько:

1. активное приглашение на профилактические мероприятия;
2. выявление соматических факторов риска для репродуктивного здоровья;
3. контроль АД, массы тела, глюкозы, липидов;
4. коррекция курения, алкоголя, ожирения;
5. подготовка к беременности при ХНИЗ;
6. маршрутизация к акушеру-гинекологу.

4. Беременные в условиях работы врача первичного звена

На сегодняшний день беременные наблюдаются по новому порядку, утвержденному приказом Минздрава России № 747н; он действует с 10 января 2026 года. В рамках наблюдения предусмотрены обязательные этапы оценки антенатального развития плода на сроках 11 недель 0 дней – 13 недель 6 дней, 18 недель 0 дней – 20 недель 6 дней и 34 недели 0 дней – 35 недель 6 дней.
Роль участкового терапевта при беременности — это прежде всего экстрагенитальный блок. По действующему порядку беременная должна быть осмотрена врачом-терапевтом не менее двух раз, причем первый осмотр — не позднее 14 рабочих дней после первого обращения.
На приеме терапевт решает следующие задачи:

1. выявляет сердечно-сосудистые, эндокринные, почечные, респираторные и иные экстрагенитальные заболевания;
2. оценивает степень компенсации хронической патологии;
3. корректирует безопасную лекарственную терапию;
4. определяет показания к консультациям кардиолога, эндокринолога, нефролога и других специалистов;
5. определяет показания к госпитализации;
6. участвует в формировании маршрута беременности высокого риска.

Показания к срочной маршрутизации или госпитализации беременной:

1. кровянистые выделения;
2. подозрение на преэклампсию;
3. выраженная артериальная гипертензия;
4. декомпенсация сахарного диабета;
5. тяжелая анемия;
6. одышка, боли в груди, аритмии;
7. лихорадка и подозрение на инфекцию;
8. выраженные отеки, снижение диуреза;
9. признаки угрозы прерывания беременности.

💊 Ведение пациента / лечение

1. Пожилые и старческие пациенты

Тактика терапевта должна быть индивидуализированной. Приоритет — не максимальное количество назначений, а сохранение функции, мобильности и безопасности пациента. Необходимы:

1. пересмотр лекарственной терапии;
2. профилактика падений;
3. коррекция питания;
4. контроль боли;
5. лечение ХНИЗ с учетом биологического возраста и старческой астении;
6. вовлечение семьи и социальных служб при снижении самостоятельности.

2. Подростки

Ведение подростка строится на доверительном контакте, кратком скрининге факторов риска и ранней маршрутизации. Основу составляют:

1. санитарное просвещение;
2. консультирование по вредным привычкам;
3. обучение самоконтролю при хронических заболеваниях;
4. оценка приверженности;
5. при необходимости — направление к педиатру, подростковому врачу, психиатру, гинекологу, урологу-андрологу, эндокринологу.

3. Женщины репродуктивного возраста

Здесь важны:

1. контроль хронических соматических болезней до наступления беременности;
2. коррекция массы тела;
3. борьба с курением и алкоголем;
4. скрининг ИППП и гинекологической патологии по маршруту ДОРЗ;
5. индивидуальное консультирование по репродуктивным установкам и планированию беременности.

4. Беременные

Тактика участкового терапевта:

1. не подменять акушера-гинеколога, а работать с экстрагенитальной патологией;
2. оценивать сердечно-сосудистый, эндокринный, почечный и респираторный риск;
3. пересматривать лекарственную терапию с учетом беременности;
4. не допускать поздней госпитализации при ухудшении состояния;
5. обеспечивать преемственность между женской консультацией, терапевтом и стационаром.

📅 Диспансерное наблюдение

Пожилые

Диспансерное наблюдение направлено на контроль ХНИЗ, оценку старческой астении, профилактику падений, когнитивного снижения и утраты самостоятельности. При необходимости пациент ведется совместно с гериатром.

Подростки

Подростки с хроническими заболеваниями нуждаются в непрерывном наблюдении до передачи во взрослую сеть. Важны полнота документации, сведения о вакцинации, лечении, осложнениях и уровне компенсации заболевания.

Женщины 18–49 лет

По результатам ДОРЗ определяют дальнейший маршрут: профилактическое консультирование, диспансерное наблюдение у гинеколога, дообследование или направление в специализированное звено.

Беременные

Беременность — это не обычная ежегодная диспансеризация взрослого населения, а отдельный маршрут наблюдения по профилю «акушерство и гинекология» с обязательным участием терапевта в экстрагенитальном блоке.

⚠️ Особенности амбулаторного этапа

1. Ошибка у пожилого пациента — лечить только диагноз и игнорировать функцию, падения, когнитивный статус и полипрагмазию.
2. Ошибка при работе с подростком — ограничиваться формальным осмотром без оценки поведения, приверженности и репродуктивных рисков. Новый порядок профосмотров усилил именно профилактическую составляющую.
3. Ошибка у женщин репродуктивного возраста — пропуск соматических факторов риска, влияющих на фертильность и будущую беременность. Для этого и введена ДОРЗ 18–49 лет.
4. Ошибка у беременной — недооценивать экстрагенитальную патологию или поздно направлять в стационар. В первичном звене это одна из самых клинически значимых зон ответственности терапевта.

🧾 Краткий итог

1. Врач первичного звена должен вести эти группы дифференцированно: у пожилых — через гериатрический подход, у подростков — через профилактику и преемственность, у женщин 18–49 лет — через оценку репродуктивного здоровья, у беременных — через междисциплинарное наблюдение.
2. Для пожилых ключевым является скрининг старческой астении у всех пациентов 60+ и своевременное направление на комплексную гериатрическую оценку.
3. Для женщин репродуктивного возраста и беременных главный амбулаторный принцип — раннее выявление риска, маршрутизация и профилактика осложнений до того, как ситуация уйдет в стационарный сценарий.